Sonsuzluqdan əziyyət çəkən qadınları müayinə edərkən aşkarlanan xroniki endometritin böyük əhəmiyyəti vardır. O, qadınlarda çanaq orqanlarının iltihabi xəstəlikləri qrupuna (ÇOİX) aiddir və ilk sıralarda yer alır.

ÇOİX orta yaşlı (orta yaş – 36) qadınların 46-90%-də (fərqli məlumatlara görə) rast gəlinir. Xroniki çanaq ağrısı sindromunun 24%, ektopik hamiləliyin — 3%, düşüklərin — 45%, sonsuzluğun — 40% halda səbəbi onlar olur. Xroniki iltihabi proseslər 40-43% halda menstrual tsiklin pozulmasına, 80% halda isə sonsuzluğa gətirib çıxarır.

Endometrit nədir

Endometrit – uşaqlığın morfoloji olaraq iki qatdan (funksional və bazal) ibarət olan selikli qişasının (endometrium) iltihabıdır. Birincisi — uşaqlıq boşluğuna baxır ve təkqatlı silindirik epitell hüceyrələrindən ibarətdir. Onların arasında qoruyucu selik istehsal edən vəzli hüceyrələr və spiral arteriyaların çoxsaylı kiçik şaxələri yerləşir. Menstruasiya zamanı funksional hüceyrə qatı məhv olub qan və seliklə xaric olur, sonra menstrual dövrün ilk mərhələsində bazal qat hüceyrələri hesabına bərpa olur.

Belə anatomik xüsusiyyətlər, uşaqlıq boşluğunun və servikal kanalın antitel və immunoqlobulinlərlə zəngin qoruyucu seliyi, vaginadakı turş mühit, bu şöbələrin mikroflorası, yerli immun müdafiə mexanizmləri əksər hallarda cinsiyyət orqanlarında infeksiyanın inkişafının qarşısını alır. Onların pozulmalarında müxtəlif əlamətli kəskin və ya xroniki endometrit inkişaf edir.

Kəskin endometrit

Çox vaxt onu urogenital infeksiyalar – sadə herpes və Epşteyn-Barr virusları, mikoplazma ve xlamidiya infeksiyaları, ureaplazma ve sitomeqalovirus, bağırsaq çöpləri, streptokok, meninqokok, enterovirus ve trixomonadalar, vərəm mikobakteriyaları törədir. Az hallarda xəstəliyə şərti-patogen mikroorqanizmlər səbəb olur. Adətən yaxmada qarışıq mikroflora aşkar olunur.

İnfeksiyanın inkişafı və çoxalması üçün uşaqlıqda əlverişli şərait yaradan risk faktorları aşağıdakılardır:

• təbii doğuş və Keysəriyyə əməliyyatından sonra endometrit uyğun olaraq 4-20% və 45% hallarda inkişaf edir;
• diaqnostik və müalicəvi (qanaxma, inkişafdan qalmış hamiləlik) qaşıma və digər diaqnostik manipulyasiyalar, məsələn, histeroskopiya və histerosalpinqoqrafiya, uşaqlıq boşluğunun zondlanması, endometriumun aspirasion biopsiyası;
• uşaqlıqdaxili spiralın qoyulması və ya çıxarılması, həmçinin onun fonunda aşılama və ya ekstrakorporal mayalanma;
• hamiləliyin spontan və ya süni pozulması, xüsusilə də instrumental metodlarla;
• menstruasiyalar, vaginada və uşaqlıq artımlarında, həmçinin sidik sistemində infeksion proseslər, servikal kanalın və endometriumun polipləri, uşaqlıq miomaları;
• hormonal disfunksiya və ya hormonal preparatların (qlukokortikoidlər) qəbulu;
• uzunmüddətli və ya tez-tez təkrarlanan stress, şəkərli diabet və digər ümumi xroniki xəstəliklər fonunda ümumi immunitetin zəifləməsi;
• törədicilərin xroniki infeksiya ocağından qan və ya limfa ilə gətirilməsi (nadir hallarda).

Ən çox ehtimal olunan risk faktorları ilk dörd bənddə verilmişdir.

Kliniki əlamətləri

Kəskin endometritin simptomları yoluxmadan 3-4 gün sonra ortaya çıxır. Xəstəlik kəskin başlayır və aşağıdakı əlamətlərlə özünü göstərir:

1. Qarnın aşağı nahiyələrində göynədici ağrılar və ağırlıq hissi.
2. Ümumi halsızlıq, temperaturun yüksəlməsi.
3. Cinsiyyət yollarından seroz və ya paslı, bəzən çürük iyli ifrazat.
4. Qanaxma, əgər endometrit doğuşdan və ya abortdan sonra inkişaf edərsə.

Stafilokok infeksiyası qoşulduqda kəskin irinli endometrit (piometrium) inkişaf edir ve bu zaman ümumi intoksikasiya səbəbindən vəziyyət çox ağırlaşır. O, titrətmə, yüksək hərarət, qarının aşağı şöbələrində sancışəkilli ağrı, çoxlu seroz-irinli və irinli ifrazat, septik vəziyyətin inkişafı ilə müşayiət oluna bilər.

Kəskin gedişli endometritin diaqnozu sorğuya (risk faktorlarını təyin etməyə imkn verir), kliniki gedişə, əlamətlərinə və ginekoloji baxışa əsasən qoyulur. Bundan əlavə, qan və sidiyin klinik müayinəsi, USM, uşaqlıq yolu yaxmasının klinik və bakterial müayinəsi, patogen mikrofloranın antibiotiklərə qarşı həssaslığının təyini üçün genital traktın möhtəviyyatının əkilməsi, lazım olarsa — histeroskopiya aparılır.

Müalicə prinsipləri

Endometritin müalicəsinə (kəskin irinsiz) uşaqlıqdaxili spiralın çıxarılıb uşaqlıq boşluğunun qaşınması, süni və ya təbii abortdan sonra döl yumurtasının, doğuşdan sonra — plasenta və döl qişaları qalıqlarından təmizlənilməsi aiddir.

Bundan sonra iltihabəleyhinə və antibakterial maddələr, desensibilizasiya və bərpaedici preparatlar təyin edilir. Endometritin antibiotiklərlə əsas müalicəsi geniş spektrli dərmanların, eləcə də bir-biri və antibakterial preparatlarla birlikdə kombinasiyasından ibarətdir. Məsələn, sefalosporinlər və ya geniş təsir spektirli penisillin qrupu aminoqlikozidlərlə birlikdə, həmçinin Metranidazol və ya Ornidazol ilə kombinasiyadan istifadə edilir.

Yaxmada anaerob mikroflora aşkar edildikdə, Ornidazol və Metranidazol mütləq əlavə edilməlidir, lakin qarışıq infeksiyada — uşaqlıq yolu yerli təsirli vəsitələrlə əlavə sanasiya olunur, məsələn, gel və ya şamlar (Polijinaks, Terjinan) istifadə edilir, antiseptik (Betadin, Heksinon) məhlullarla yuyula bilər.

Bundan başqa, iltihabi proses zəiflədikdən sonra (temperaturun azalması) fizioterapevtik prosedurlar – aşağı intensivlikli ultrasəs, maqnitoterapiya, lazer, induktotermiya istifadə olunur.

Kəskin irinli endometritdə müalicəyə intoksikasiyanı azaldan və reologiyanı yaxşılaşdıran venadaxili məhlullar əlavə edilir. Bəzi hallarda daha radikal, hətta cərrahi müalicəyə (supravaginal amputasiya və ya uşaqlığın çıxarılması) ehtiyac ola bilər.

Kəskin endometritdən sonra, xüsusən də irinli formada, uşaqlıq boşluğunda sinexiyalar (bitişmə, birləşdirici toxuma arakəsmələri) yarana bilər.

Xroniki endometrit

Müxtəlif müəlliflərə görə, onun yayılması, 10-85%-dir. Belə geniş statistik ara diaqnozun mürəkkəbliyi, eləcə də klinik və morfoloji (toxuma quruluşu) təsdiqi ilə bağlıdır.

Hazırda endometritin xroniki formasına endometrium hüceyrələrinin ineksion agentlə zədələnməsi nəticəsində funksional və struktur dəyişikliklərinin baş verdiyi klinik-morfoloji sindrom kimi baxılır. Nəticədə onun dövrü dəyişiklikləri (soyulmasını və bərpasını), uşaqlıq boşluğunun selikli qişasının hüceyrələrinin reseptor reaksiyası və döllənmiş yumurtanın implantasiya qabiliyyətini pozulur.

Bəzi müəlliflər hesab edir ki, ümumiyyətlə xroniki endometrit — klinik deyil, morfoloji anlayışdır və bu zaman kliniki simptomlara əsaslanmaq çətindir. Çox vaxt qadınlar iltihabi prosesdən deyil, sonsuzluqdan şikayət edirlər. Məhz sonsuzluğun səbəbi araşdırılarkən, gizli endometritin olması aşkarlanır.

Xroniki endometritdə autoimmun proseslər

Son vaxtlar ÇOİX-a infeksion agentlər tərəfindən törədilən, lakin sonradan özünü patoloji autoimmun reaksiya ilə dəstəkləyən xəstəlik kimi baxılır. Onun inkişafında əsas amil, immun sisteminin çatışmazlığı və dezadaptasiyasıdır. Yaranan ikincili immun çatışmazlıq, orqanizmin infeksion agentlərə qarşı müqavimətinin azalmasının nəticəsidir.

Aktiv virus və ya bakteriyalar, uzun müddətli iltihabi proses törədərək endometriumun öz toxuma zülallarını dağıdır və əlavə antigenlərin (autoantigen) yaranmasına səbəb olur.

Bundan əlavə, infeksion agent antitellərin əmələ gəlməsini pozur və nəticədə əlavə antigenler yığılır.  Antigenləri zərərsizləşdirmək üçün yerli immun sistem aktivləşir. Onun gərginləşməsi və tədricən üzülməsi baş verir, prosesə zəifləmiş ümumi immun sistem qoşulur, hansı ki, toxuma zülalları eyni olduğu üçün, artıq autoantigenlərlə yanaşı sağlam toxumaları da məhv etməyə başlayır.

Yəni, immun sistem artıq özünün sağam və xəstə hüceyrələrini fərqləndirə bilmir, nəticədə yaranan autoimmun mexanizm sağlam endometriumu zədələyir. Xroniki endometrit autoimmun endometritə keçir, onun davam etməsinə artıq infeksion törədiciyə ehtiyac qalmır. Buna görə də, onu, adətən müayinə vaxtı tapmaq olmur.

Beləliklə, autoimmun endometrit müstəqil bir xəstəlik deyil, xroniki endometritin sonrakı mərhələsidir.

Endometrit zamanı hamilə qalmaq olarmı?

Xroniki endometritin başlanğıc mərhələlərində endometriumun həssaslığı və uyğun olaraq reproduktiv funksiyalar kompensator mexanizmlərin sayəsində hələ qənaətbəxş səviyyədə qalır. Onların effektivliyi əsasən reproduktiv orqanlarda yanaşı gedən digər patologiyaların olmasından, infeksion agentin aktivliyindən, hormonal tənzimin adekvatlığından, immun sisteminin səviyyəsindən asılıdır. Buna görə də, xroniki endometritin ilkin mərhələlərində hamilə qalmaq mümkündür.

Xroniki endometrit həm sərbəst şəkildə inkişaf edə bilər, həm də kəskin endometritin nəticəsi ola bilər. Müasir təsnifata əsasən entometritin aşağıdakı növləri var:

1. Spesifik. İltihabın əsas səbəbi — praktiki olaraq, bifido- və laktobasiller istisna olmaqla uşaqlıq yolunda yaşayan və kəskin endometritə səbəb olan istənilən mikroorqanizm ola bilər. Lakin ən çox bu – ureaplazma və genital herpes virusu (təxminən 80%), sitomeqalovirus, xlamidiya, mikoplazma, qardnerella və qarışıq mikroblardı.
2. Qeyri-spesifik, bu zaman endometriumda spesifik infeksion agentlər tapılmır. Belə hallarda şərait yaradıcı amillər – əsasən uşaqlıqdaxili kontraseptivlərin uzun müddətli istifadəsi, müalicə edilməmiş uzun müddətli bakterial vaginoz, HİV infeksiyası, çanaq orqanlarının onkoloji xəstəlikləri üçün şüa terapiyanın istifadəsidir.

Kliniki əlamətləri

Xəstəlik qeyri-spesifik klinik əlamətlərlə, uzun sürən gedişlə, simptomların az və ya heç olmaması (35-40%) ilə, təhrif olunmuş formaların olması ilə xarakterizə olunur. Kliniki gediş, endometrial toxumada funksional və struktur dəyişikliklərinin dərinliyini əks etdirir. Əsas klinik əlamətlər bunlardır:

1. Menstruasiya qanaxmasının çox olması və davam müddətinin uzanması.
2. Menstruasiya zamanı qanın hətta fizioloji həcmdən az ifrazı (50ml).
3. Menstruasiya arası dövrdə qanlı, seroz və ya seroz-irinli axıntı və ya qanaxma.
4. Mentruasiya tsiklinin pozulması.
5. Qarnın aşağı nahiyələrində periodik, nadir hallarda davamlı zəif ağrılar və sidik qaçırma.
6. Sonsuzluq, adəti düşük və müvəffəqiyyətsiz EKM cəhdləri.

Müayinə üsulları

Xroniki endometrit diaqnostikası aşağıdakı məlumatların analizinə əsaslanır:

• xəstəlik anamnezi (tarixi);
• əgər varsa, simptomlar;
• uşaqlıq yolu, uşaqlıq boynu və sidik yolları yaxmalarının mikroskopik müayinəsi;
• mikroflorasının əkilməsi, vaginal möhtəviyyatın, uşaqlığın və uşaqlıq boynu möhtəviyyatlarının polimeraza zəncirvari reaksiyası (PZR);
• menstruasiyanın 5-7 və 22-25-ci günlərində doppleroqrafiya ilə birgə aparılan kiçik çanaq orqanlarının transvaginal USM-i;
• menstrual tsiklin ilk yarısında (7-11-ci gün) histeroskopiya və endometrial biopsiya.

Xronik endometriti necə müalicə etməli

Praktikada həkimlər xronik gedişli endometritin müalicəsi üçün əsasən mərhələli sxemdən istifadə edirlər. Onun prinsipi belədir:

1. I mərhələ — İnfeksion törədicilərin endometriumdan eliminasiyası (silinməsi).
2. II mərhələ — immun sistem hüceyrələrinin səviyyəsinin bərpası.
3. III mərhələ — endometriumun strukturunun və onun reseptorlarının hormonlara (estrogenlərə və progestrona) həssaslığının barpası.

I mərhələdə hüceyrəyə asanlıqla nüfuz edə bilən geniş spektrli antibiotikləin kombinasiyası istifadə edilir:

• son nəsil makrolidlər ilə nitroimidazol qrupundan olan preparatlar;
• makrolidlərlə birlikdə 3-cü nəsil sefalosporinlər;
• makrolidlərlə birgə müdafiəli penisillinlər, məsələn, "Amoxicillin + Klavulon turşusu";
• flüorxinolonlar ilə nitroimidazollar.

Bu kombinasiyalardan biri menstruasiyanın 1-ci günündən 5-10 gün ərzində tətbiq olunur. Eyni zamanda göbələkəleyhinə dərmanlar – levorin, flukonazol, ketokonazol və s. təyin olunur.

Yaxmadan anaerob törədicilər bitdikə, metronidazol əlavə edilir – orta hesabla 10 gün. Qarışıq infeksiya kombinə olunmuş antimikrob vasitələrin (Polijinaks) və antiseptiklərin (Heksinon) vaginal şamlar və başqa şəkildə istifadəsinə göstərişdir.

Virus tipli infeksiya aşkar edilərsə, antibakterial müalicə başa çatdıqdan sonra müalicə kursu virusəleyhinə və immunomodulyator dərmanlarla davam etdirilir.

II mərhələdə hepatoprotektiv, metabolik (vitaminlər, antioksidantlar, makro və mikroelementlər), ferment, immunomodulyasiya (bioflavonoidlər) və mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran maddələr tətbiq edilir.

III mərhələdə fizioterapeftik müalicə metodlarına üstünlük verilir. Bu məqsədlə lazer terapiyası, həmçinin qanın venadaxili lazer şüalandırılması, plazmaferez, palçıq terapiyası, magnitoterapiya, mis və sink ionları ilə ionoforez tətbiq olunur. Bundan əlavə, reseptorların həssaslığını bərpa etmək üçün progestron (Düfaston) və estrogenlərlə və həmçinin fitoestrogenlərlə tsiklik müalicə kursu aparılır.

Tədqiqatçılar arasında antibiotik və antibakterial maddələrin tətbiqi ilə bağlı fikir ayrılıqları mövcuddur. Onlardan bəziləri kəskin iltihabi proses əlamətləri olmadıqda antibiotiklərin təsirinin olmadığını və disbakterioza səbəb ola biləcəyini hesab edirlər. Ancaq klinisistlərin əksəriyyəti, mikrob faktorunun nəzərə alınmaması və antibiotik istifadə etmədən endometritin müalicəsinin kifayət qədər təsirli olmayacağını qeyd edirlər.

Endometrit və endometriozun fərqləri

Endometrioz morfoloji və funksional xüsusiyyətləri ilə endometriuma bənzər xoşxassəli toxumadır. Bu toxumalara sonuncunun yalnız üst qatı deyil, həmçinin vəzli hüceyrələr və birləşdirici toxuma (stroma) daxildir. Lakin onlar sağlam endometrial toxumaya yalnız bənzəyir.

Endometroid hüceyrələrdəki molekulyar qüsurlar və genetik dəyişikliklər onlara qonşu toxumalara girmə, qan və limfa ilə yayılaraq daha uzaq orqanlara çatdırılıb onları dağıtma qabiliyyəti verir.

Endometrioz ocaqları uşaqlıq artımlarında və onun arxasında (Duqlas sahəsi), düz bağırsaq və uşaqlıq yolu arakəsməsində, peritonda, bağırsaq divarı və sidik kisəsinin səthində, laparoskopiyadan sonra yara çapıqlarında yerləşə bilər. Hətta nadir hallarda endometrioz ocaqları uşaqlıq yolu və sidik kisəsində, baş və onurğa beyni, ağciyərlərdə lokalizə oluna bilər.

Bu xəstəlik kəskinləşmələrlə gedən, uzun və proqressivləşən bir prosesdir. O iltihabi prosesi gücləndirə bilər, amma onların səbəbi ola bilməz. Endometrioz öz xüsusiyyətlərinə görə bədxassəli şişlərə bənzəyir, endometrit kimi iltihabi-immun proseslərlə heç bir əlaqəsi yoxdur və bu xəstəliklərdən kliniki gedişinə, laborator-diaqnostik müayinələrin nəticələrinə görə tamamilə fərqlənir.