Hestoz və ya toksikoz — normal keçən hamiləliyin spesifik fəsadı olub, adətən özünü ödem, arterial təzyiqin yüksəlməsi, sidiklə zülal itkisi və qıcolmalarla göstərir. İnkişaf etmiş ölkələrdə ana və perinatal ölümünün əsas səbəbi hestozdur.

Problemin aktuallığı

Hamilə qadınların 12-15%-də hestoz inkişaf edir. O, hamiləliyin üçüncü trimestrində qadınların ölümünün əsas səbəbidir. Hestozun gec mərhələlərdə və doğuş zamanı inkişaf etməsi, uşaqların üçdə birinin ölümünə səbəb olur. Qadınlarda hestozun fəsadlarından sonra böyrəklər zədələnir və xroniki arterial hipertenziya inkişaf edir.

Döl üçün təhlükəsi nədir? Hestoz, bətndaxili hipoksiya verir (oksigen çatışmazlığı) və dölün inkişafını ləngidir. Uşaqlar doğulduqdan sonra fiziki və zehni inkişafdan geri qalırlar.

Son vaxtlar atipik hestozlar daha tez-tez rast gəlinir. Onlar bir əlamətin üstünlüyü, erkən başlanması, plasentar çatışmazlığın erkən formalaşması ilə xarakterizə olunur. Bu zaman vəziyyətin ağırlığına qeyri-ciddi yanaşma gecikmiş diaqnostikaya, vaxtsız müalicə və erkən doğuşa gətirib çıxarır.

Təsnifat

Hestozların təsnifatı kifayət qədər yaxşı işlənməyib. Uzun müddət aşağıdakı tənifatdan geniş istifadə olunurdu: 

• hamiləlik ödemi;
• yüngül, orta və ağır nefropatiya;
• preeklampsiya;
• eklampsiya.

Bu təsnifatın əsas çatışmamazlığı ondadır ki, "preeklampsiya" termini tam dəqiqləşdirilməyib.

Hazırda Azərbaycanda Səhiyyə Nazirliyinin hestozlar haqqında nəşr elədiyi kliniki protokola əsasən Amerika mama-ginekoloqlar cəmiyyətinin işləyib hazırladığı təsnifat tətbiq olunur:

I. Hamiləliklə əlaqəli hipertenziya.

1. Preeklamsiya.

A. Yüngül dərəcəli. Əgər ağır preeklampsiya əlamətləri yoxdursa, yüngül preeklampsiya diaqnozu qoyulur.

B. Ağır dərəcəli. Ağır dərəcəli preeklampsiya diaqnozu aşağıdakı kriteriyalardan hər hansı biri olduqda qoyulur:

1. 6 saat ərzində 2 dəfə qeydə alınan sistolik arterial təzyiqin 160, diastolikin 110 mm c. s.-dan yuxarı olması;

2. sidiklə itirilən zülalın miqdarı sutkada 5 q-dan çox olarsa;

3. oliquriya – sidiyin azalması (sidiyin sutkalıq həcmi 400 ml-dən az olarsa);

4. nevroloji və/və ya görmə pozğunluqları (baş ağrıları, görmənin pozulması, huşun itməsi) olarsa;

5. ağciyər ödemi əlamətləri və sianoz.

2. Eklampsiya.

II. Hamiləliklə əlaqəsi olmayan müxtəlif səbəbli xroniki hipertenziya.

III. Xroniki hipertenziyaya əlavə olunan preeklampsiya və eklampsiya.

IV. Tranzitor hipertenziya.

V. Təsnif olunmayan hipertenzion pozğunluqlar.

"Təmiz" hestozda patologiya əvvəl sağlam olan qadında yaranır. O, qadınların yalnız 10-30%-də müşahidə olunur. "Qarışıq" formalar daha ağır keçir. Onlar əvvəl mövcud olan xəstəliklərin – hipertoniya, böyrək və qaraciyər patologiyası, metabolik sindrom (piylənmə, insulin rezistentliyi), endokrin patologiyaların (şəkərli diabet, hipotiroidizm və s.) fonunda inkişaf edir.

Bu cür vəziyyət yalnız dölün bətndaxili dövrü üçün xarakterikdir. Doğuşdan sonra hestoz ağır fəsadlar istisna olmaqla keçir. Bu o deməkdir ki, problemlərin səbəbi – məhz döl və ciftdir. Hestoz yalnız insanda olur. Bu xəstəlik heyvanlarda, hətta meymunlarda belə rast gəlinmədiyi üçün, tədqiqat məqsədilə ekspermentlərin aparılması mümkün deyil. Hestoz ilə əlaqədar çoxlu sayda nəzəriyyələr mövcüddur.

Hestoz niyə yaranır

Müasir dövrdə hestozun aşağıdakı inkişaf nəzəriyyələri geniş yayılmışdır:

1. Kortiko-visseral nəzəriyyə. Ona görə, hestoz beyin qabığının fəaliyyətinin pozulması fonunda hemodinamikanın pozulması ilə gedən nevrotik vəziyyətə çox oxşardır. Xəstəliyin psixi travma keçirmiş hamilələrdə daha çox rast gəlinməsi və elektroensefaloqrafiya vasitəsilə alınan məlumatlar bu nəzəriyyəni təsdiqləyir.
2. Endokrin nəzəriyyə problemli hamiləliyə xroniki stress kimi baxır, hansı ki, orqanizmin bütün endokrin sistemini, o cümlədən hemodinamikanı idarə edənlərin sıradan çıxmasına səbəb olur.
3. İmmunoloji nəzəriyyə, trofoblast toxumasının (cifti əmələ gətirən dölün xarici qişası) zəif antigen olduğunu irəli sürür. Orqanizm ona uyğun antitellər yaradır, hansı ki, eyni zamanda qadının böyrək və qaraciyərinə də təsir edir. Nəticədə bu orqanlar da zədələnir. Lakin hestozu olan qadınların hamısında autoimmun proses aşkar edilmir.
4. Genetik nəzəriyyə ona əsaslanır ki, analarının hestoz keçirdiyi qadınlarda patoloji vəziyyət orta hesabla 8 dəfə çox rast gəlinir. Hazırda alimlər aktiv surətdə "eklampsiya genləri" axtarır.
5. Avitaminoz nəzəriyyəsi. Bu nəzəriyyəyə görə hamiləlik zamanı B qrup vitaminlərinə və fol turşusuna təlabat artır. Bu vitaminlərin qida il daxil olması lazımi qədər deyil. Nəticədə qanda homosisteinin miqdarı artır ki, o da endoteli zədələyir. Nəticədə ödemlər və vazokonstriksiya baş verir. Bu nəzəriyyə B qrup vitaminləri və fol turşusu qəbulundan sonra hestozun əlamətlərinin azalması ilə təsdiq tapır.
6. Plasentar nəzəriyyə ciftin formalaşmasının pozğunluqlarına böyük əhəmiyyət verir. Güman olunur ki, onun uşaqlıq damarlarına miqrasiyası pozulur. Eyni zamanda uşaqlığın spiralvari arteriyaları öz strukturunu dəyişmir və hamiləliyə qədərki quruluşda qalır. Nəticədə cift-uşaqlıq qan dövranında spazm və zəiflik yaranır. Baş verən hipoksiya vazoaktiv maddələrin ifrazını artırır, hansı ki, öz növbəsində damarların endotelini zədələyir. Vazoaktiv maddələrin uzunmüddətli ifrazı bütün bədəndə hemodinamikanın pozulmasına səbəb olur.
7. Trombofiliya və antifosfolipid sindrom bədəndəki bütün damarların divarlarını zədələyir və ciftin formalaşmasının pozulmasına səbəb ola bilər.

Beləliklə, hestozun yaranmasının dəqiq nəzəriyyəsi hələ işlənib hazırlanmamışdır. Ən perspektivli immunoloji və plasentar nəzəriyyələr hesab edilir.

Hestoz riskini, aşağıdakı faktorlar əhəmiyyətli dərəcədə artırır:

1. Ekstragenital xəstəliklər, xüsusilə hipertoniya xəstəliyi, metabolik sindrom, böyrək və mədə-bağırsaq xəstəlikləri, tez-tez soyuqdəymə və endokrin patologiyalar.
2. Çoxdöllü hamiləlik.
3. Əvvəl keçirilmiş hestoz.
4. Qadının yaşının 18-dən aşağı və 30-dan yuxarı olması.
5. Ağır sosial vəziyyət.

Xəstəlik necə inkişaf edir

Xəstəlik hamiləliyin lap erkən mərhələlərində başlayır. Onun əsasında damarların generalizə olunmuş spazmı durur. Spazm endotelin zədələnməsi nəticəsində baş verir.

Embrion uşaqlıq divarına implantasiya olunduqda, əzələ qatında olan arteriyalar dəyişməz, "hamiləlikdən əvvəlki" kimi qalır. Onların spazmı baş verir, damarların daxili qişası – endoteli zədələnir. Endotel disfunksiya — hestozu işə salan ən vacib amildir. Bu, özlüyündə güclü damardaraldıcı maddələrin ifrazına səbəb olur. Eyni zamanda qanın qatılığı artır, spastik damarlarda mikrotromblar əmələ gəlir. Damardaxili laxtalanma sindromu inkişaf edir (DDL-sindromu).

Qan damarlarının spazmı, dövr edən qanın həcminin azalmasına, mikrosirkulyasiyanın pozulmasına gətirib çıxarır. Nəticədə, periferik damarların tonusu reflektor artır. Demək olar ki, hestoz zamanı həmişə böyrəklərin, qaraciyərin, ürəyin, baş beyin və plasentanın funksiyalarının pozulması baş verir. Bu pozğunluqlar hestozun klinik mənzərəsinin meydana çıxmasına səbəb olur.

Hestozun əlamətləri

Kliniki əlamətlərlə hestoz adətən hamiləliyin ikinci yarısından özünü göstərir. Ancaq bəllidir ki, xəstəlik demək olar ki, hamiləliklə eyni zamanda inkişafa başlayır. Erkən hestoz subklinik mərhələ olub, yalnız xüsusi sınaqların köməyi ilə aşkarlana bilər:

• 5 dəqiqəlik intervalla qadını yanıüstə, arxasıüstə və yenidən yanıüstə uzandırmaqla təzyiqi ölçülür. Diastolik ("aşağı") təzyiq 20 mm c. s.-dən çox dəyişərsə, test müsbətdir;
• doppleroqrafiyada uşaqlıq-plasentar qan dövranının pozulması;
• trombositlərin sayının 160 × 10⁹ / l-dən az olması;
• qannın laxtalanmasının tezləşməsi əlamətləri: trombositlərin aqreqasiyasının yüksəlməsi, hissəvi aktivləşdirilmış tromboplastin vaxtının azalması, qanda fibrinogenin konsentrasiyasının artması;
• qanda antikoaqulyantların, xüsusilə də heparinin konsentrasiyasının azalması;
• limfositlərin nisbi sayının 18%-ə qədər və daha çox azalması.

Əgər qadında sadalanan əlamətlərin ikisi-üçü tapılarsa, o, artıq hestoza görə müalicə almalıdır.

Hamiləliyin ikinci yarısında və xüsusilə 3-cü trimestrində hestozun klassik əlamətləri:

• ödem;
• arterial hipertenziya;
• proteinuriya.

Hestoz müxtəlif variantlı gedişi ilə xarakterizə olunur. Klassik triada yalnız qadınların 15%-ində rast gəlinir, bu üç simptomdan biri isə – hər üçüncü pasientdə olur. Xəstələrin yarıdan çoxusu xəstəliyin uzun sürən formalarından əziyyət çəkir.

Xəstəliyin ən erkən əlamətlərindən biri – çəkinin həddindən çox artmasıdır. Adətən, o, hamiləliyin 22-ci həftəsindən başlayır. Normada, 15 həftəyə qədər hər bir qadının çəkisi həftədə 300 qramdan çox artmamalıdır. Sonra, 30 yaşdan kiçik xəstələrdə bu artım həftədə 400 qramdan, bir qədər yaşlı qadınlarda isə – 200-300 qramdan çox olmamalıdır.

Qan təzyiqinin artması adətən 29-cu həftədə başlayır. Daha dəqiq diaqnoz qoymaq üçün, bütün ölçü qaydalarına riayət edilməli, hər iki qolda ölçülməli və manjetin ölçüsü düzgün seçilməlidir.

Hestoz zamanı ödem qanda natriumun artması, zülalın konsentrasiyasının azalması, toxumalarda metabolizmin natamam oksidləşmə məhsullarının yığılması ilə bağlıdır. O yalnız ayaqlarda olub və qarın divarına yayıla bilər, ya da bütün bədəni əhatə edə bilər. Gizli ödemin əlamətləri:

• sidiyin çox hissəsinin gecə saatlarında ifrazı;
• ifraz olunan sidiyin həcminin qəbul olunan mayenin həcminə nisbətən azalması;
• artıq çəki;
• "üzük simptomu" – qadının üzüyü artıq barmağına gəlmir, kiçik olur.

Proteinuriya – sidik ilə zülal ifrazına deyilir. Bu, oksigen çatışmazlığı və qan damarlarının spazmı nəticəsində böyrək yumaqcıqlarının zədələnməsi ilə əlaqədardı. Hər dəfə sidiklə 1 qr-dan çox zülal itkisi – təhlükəli əlamətdir. Eyni zamanda, qanda da zülalın səviyyəsi düşür.

Xəstəliyin ağır formaları

Ana və uşaq üçün xüsusi təhlükəni, sinir sisteminin funksiyalarının pozulması ilə müşayiət olunan, preeklampsiya və eklampsiya yaradır.

Preeklampsiyanın əlamətləri:

• ənsə və gicgah nahiyələrində başağrıları;
• gözlərdə "pərdə", "işıltı";
• qarnın yuxarı yarısında və sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrılar;
• ürəkbulanma və qusma, istilik, dəri qaşınması;
• burnun tutulması;
• yuxululuq və ya yüksək aktivlik;
• üzün qızarması;
• quru öskürək və səsin xırıldaması;
• tez-tez kövrəlmə, ağlama, qeyri-adekvat davranış;
• eşitmənin zəifləməsi, nitqin çətinləşməsi;
• titrətmə, təngnəfəslik, qızdırma.

Bu vəziyyət proqressivləşdikdə eklampsiyaya – beyinə qansızma və ödemlə müşayiət olunan qıcolma tutmalarına keçir.

Fəsadlar

Gecikmiş hestoz hətta ana və uşaq ölümü ilə nəticələnə biləcək, ciddi ağırlaşmalara səbəb ola bilər:

• eklampsiya və ondan sonrakı koma;
• beyindaxili qansızma;
• kəskin böyrək çatışmazlığı;
• tənəffüs çatışmazlığı;
• hamilə qadınlarda gözün torlu qişasının qopması və görmədə pozğunluq;
• ciftin erkən qopması;
• hemorragik şok və DLS-sindromu.

Hestozu ağırlaşdıran daha nadir formalar var. Bunlara HELLP-sindromu və kəskin piy hepatozu aiddir.

HELLP-sindromuna hemoliz (eritrositlərin parçalanması), qanın laxtalanması üçün lazım olan trombositlərin sayının azalması və qanda fermentlərin artması ilə gedən qaraciyər funksiyalarının pozulması aiddir. Bu ağırlaşmaya adətən hamiləliyin 35 həftəsindən sonra, əsasən nefropatiya fonunda rast gəlinir və tez-tez ana və dölün ölümü ilə nəticələnir.

Əlamətlər sürətlə inkişaf edir. Qadın baş ağrısı, qusma, qarında ağrılardan şikayətlənməyə başlayır. Sarılıq, qanaxma baş verir, pasient huşunu itirir, epileptik tutmalar başlayır. Qaraciyərin çırılması, ciftin qopması baş verə bilər. Hətta qadın təcili əməliyyat edilsə belə, qanın laxtalanmasının pozulması səbəbindən, əməliyyatdansonrakı dövrdə ağır qanaxmadan ölə bilər.

Hamilələrdə kəskin piy hepatozu ilk dəfə birinci hamiləlikdə inkişaf edir. 2-6 həftə ərzində qadını zəiflik, iştahasızlıq, qarında ağrılar, ürəkbulanma və qusma, çəki itkisi, dəri qaşınması narahat edir. Sonra qaraciyər və böyrək çatışmazlığı inkişaf edir, hansı ki, sarılıq, şişkinlik, uşaqlıq qanaxması və dölün tələf olması ilə özünü göstərir. Tez-tez beyin fəaliyyətinin pozulması ilə gedən qaraciyər koması inkişaf edir.

Hestozun ağırlıq dərəcələri

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi böyrəklərin vəziyyətinə görə müəyyənləşdirilir.

1-ci dərəcəli hestoz adətən topuqlarda şişkinlik, zəif proteinuriya, arterial təzyiqin 150/90 mm c.s. qədər artması ilə özünü göstərir. Buna baxmayaraq döl normal inkişaf edir. Belə hal adətən 36-40-cı həftələrdə müşahidə olunur.

2-ci dərəcəli hestoz qarında şişkinlik, 1q/l-ə qədər proteinuriya, təzyiqin 170/110 mm c.s. qədər artması ilə xarakterizə olunur. Dölün 1-ci dərəcəli hipotrofiyası ola bilər. O, 30-35-ci həftələrdə müşahidə olunur.

3-ci dərəcəli ağır formaların diaqnozu aşağıdakı əlamətlərə əsaslanır:

• arterial təzyiqin 170/110 mm c.s. qədər və daha çox artması;
• bir litr sidiklə 1 qramdan çox zülal xaric edilməsi;
• sutkalıq sidik ifrazının 400 ml-ə qədər azalması;
• yayılmış ödemlər;
• uşaqlıq, beyin və böyrək arteriyalarında qan axınının pozulması;
• dölün inkişafında gecikmə;
• qanın laxtalanma sistemində pozğunluq;
• qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması;
• 30 həftəyə qədər dövrdə inkişaf etməsi.

Belə ağır vəziyyətlərdə müalicə xəstəxanada (stasionarda) aparılmalıdır.

Hestozun müalicəsi

Müalicənin əsas istiqamətlərinə aiddir:

• müalicəvi-qoruyucu rejim;
• hamiləliyin sonlandırılması;
• daxili orqanların funksiyalarının bərpası.

Qadına aşağıdakı dərmanlar təyin edilir:

• sakitləşdircilər, sedativlər (valerian, damotu), ağır hallarda – trankvilizatorlar və neyroleptiklər (relanium, droperidol), barbituratlar, narkoz üçün maddələr;
• antihipertenziv maddələr (kalsium antaqonistləri –Amlodipin, beta-blokatorlar – Atenalol, həmçinin Klofelin, Hidralazin və başqaları);
• hipotenziv, epilepsiya əleyhinə və sakitləşdirici təsiri olan maqnezium sulfat;
• venadaxili inyeksiyaların köməyi ilə dövr edən qanın həcminin bərpası;
• antiaqreqantlar və antikoaqulyantlar (Kurantil, Fraksiparin), qanın laxtalanmasını ciddi nəzarətdə saxlamaqla;
• antioksidantlar (C, E vitaminləri, Essensiale);
• B qrup vitaminləri, fol turşusu;
• kalsium preparatları, balıq yağı.

Xəstəliyin yüngül dərəcəsində 10 gün, orta ağırlıqda 5 gün ərzində, ağır hallarda isə 6 saata qədər medikamentoz müalicə aparılır. Müalicə effektsiz olduqda xəstə təcili doğuşa götürülməlidir.

Hestoz zamanı doğuş ya təbii yolla, ya da Keysəriyyə əməliyyatı ilə aparılır. Xəstəliyin yüngül formasında, dölün yaxşı vəziyyətində, digər xəstəkliklər olmadıqda, dərman müalicəsinin effekti olmazsa, qadın özü doğa bilər. Daha ağır hallarda planlı əməliyyat təyin edilir. Ağır fəsadlar zamanı (böyrək çatışmazlığı, eklampsiya, ciftin qopması və s.) təcili Keysəriyyə əməliyyatı icra edilir.

Keysəriyyə əməliyyatından sonra medikamentoz müalicə, orqanizmin bütün funksiyaları bərpa olunana qədər davam etdirilir.

Hestozun profilaktikası

Hamilə qadın sinir və fiziki gərginlikdən uzaq durmalı, yetərincə istirahət etməli, həkim təyinatı olmadan özbaşına dərmanlar qəbul etməməlidir. Qidalanma tam və mümkün qədər hipoallergen olmalıdır. Duzsuz pəhrizlər və mayenin kəskin məhdudlaşdırılması vacib deyil. Yalnız böyrək çatışmazlığının ağır formalarında, qidada zülalın azaldılması məsləhət görülür.

Hestozun qarşısının alınmasına zəmanət — mütəmadi həkim baxışı, çəki və arterial təzyiqə nəzarət, qan və sidik analizlərinin vaxtında verilməsidir. Ehtiyac olduqda, qadın gündüz stasionarı və ya sanatoriyada profilaktik müalicə alır.

Vəziyyət ağırlaşdıqda, ödemlərin, başağrılarının, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrıların əmələ gəlməsi zamanı pasient dərhal həkimə müraciət etməlidir. Bu zaman özünü müalicə etmək qəbuledilməzdir. Müalicə edilməyən kəskin hestoz – ana və uşağın həyatı üçün çox ciddi təhlükədir.