Son zamanlar uşaqlıq qanaxmaları zamanı müxtəlif konservativ üsullardan istifadə edilir, məsələn, miomatoz düyünün histerorezektoskopik çıxarılması, endometriumun ablyasiyası, qanaxmanın hormonal dayandırılması və s. Lakin onlar çox vaxt effektsiz olur. Bununla əlaqədar olaraq uşaqlığın həm planlı, həm də təcili qaydada xaric edilməsi əməliyyatı (histerektomiya) ən geniş yayılmış boşluqlu əməliyyatlardan biridir.

Bu əməliyyat bütün ginekoloji əməliyyatların 25-38%-ni təşkil edir, ən çox 40,5, mamalıq fəsadları ilə əlaqədar isə 35 yaşında edilir. Təəssüflər olsun ki, konservativ müalicə etmək əvəzinə, həkimlərin əksəriyyəti 40 yaşından yuxarı qadınlara, uşaqlığın öz funksiyalarını bitirdiyini əsas gətirərək, cərrahi əməliyyat təklif edir.

Göstərişlər

Histerektomiyaya göstərişlər bunlardı:

1. Uşaqlığın çoxsaylı miomatoz düyünləri və ya tez böyüyən və təkrari qanaxmalar verən, 12 həftəlik hamiləlikdən böyük tək miomatoz düyün.
2. 50 yaşından yuxarı qadınlarda miomanın olması. Onlar maliqnizasiyaya meylli olmasa da, bu fonda xərçəng tez-tez inkişaf edir. Buna görə də çox müəlliflərin fikrinə görə, 50 yaşından yuxarı pasientlərdə uşaqlığın çıxarılması xərçəngin profilaktikası baxımından məsləhətlidir. Lakin bu yaşda aparılan əməliyyatdan sonra, demək olar ki, çox vaxt psixoemosional və vegetativ-damar pozğunluqları ilə gedən posthisterektomik sindrom inkişaf edir.
3. Miomatoz düyünün nekrozu.
4. Burulma riski çox olan, uzun ayaqcıqlı subseroz düyün.
5. Miometriuma keçən submukoz düyünlər.
6. Yayılmış polipoz və anemiya ilə fəsadlaşan daimi çoxqanlı aybaşı.
7. 3-4-cü dərəcəli endometrioz və adenomioz.
8. Uşaqlıq boynunun, cisminin və yumurtalıqların xərcəngi və bununla əlaqədar şüa terapiyası. 60 yaşından yuxarı qadınlarda uçaqlıq ən çox bu səbəbdən çıxarılır. Bu yaş dövründə əməliyyat osteoporozu ağırlaşdırır və digər somatik patologiyalar daha ağır keçir.
9. 3-4-cü dərəcəli uşaqlıq sallanması və ya tam düşük.
10. Digər müalicə üsullarına tabe olmayan xroniki çanaq ağrıları.
11. Hamiləlik və doğuş vaxtı uşaqlığın çırılması, plasentanın bərk bitişməsi, doğuş zamanı koaqulopatiyanın inkişafı, irinli endometrit.
12. Doğuş və doğuşdan sonrakı dövrdə ağır qanaxma ilə müşayiət olunan dekompensasiyaolunmuş uşaqlıq hipotoniyası.
13. Cinsin dəyişdirilməsi.

Baxmayaraq ki, histerektomiya texniki cəhətdən təkmilləşdirilmişdir, bu müalicə metodu mürəkkəb olaraq qalır və tez-tez baş verən fəsadlarla xarakterizə olunur. Fəsadlara bağırsağın, sidik kisəsinin, sidik axarlarının zədələnməsi, parametral sahədə böyük hematomaların əmələ gəlməsi, qanaxma və s. aiddir.

Bunlardan başqa, uşaqlığın çıxarılmasının orqanizm üçün aşağıdakı nəticələri ola bilər:

• əməliyyatdan sonra bağırsaq funksiyalarının uzun müddət bərpa olunması;
• bitişmə xəstəliyi;
• xroniki çanaq ağrıları;
• ən çox rast gəlinən mənfi nəticə – posthisterektomik sindromun (uşaqlıq çıxarıldıqdan sonra klimaks) inkişafı;
• endokrin, metabolik və immun pozğunluqlar, ürəyin işemik xəstəliyi, hipertoniya, sinir-psixi pozğunluqlar, osteoporozun inkişafı və ya daha ağır keçməsi.

Bu baxımından cərrahi müalicənin növünün və həcminin seçilməsində fərdi yanaşma böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Əməliyyatın növləri və üsulları

Həcmindən asılı olaraq əməliyyatın aşağıdakı növləri ayırd edilir:

1. Subtotal histerektomiya və ya amputasiya – uşaqlığın boynunu saxlamaqla çıxarılması.
2. Total histerektomiya və ya uşaqlığın ekstirpasiyası – uşaqlığın həm cisminin, həm də boynunun çıxarılması.
3. Panhisterektomiya – uşaqlığın yumurtalıq və borularla birgə çıxarılması.
4. Radikal histerektomiya və ya panhisterektomiya – uşaqlığın uşaqlıq yolunun yuxarı 1/3-i, böyük piyliyin bir hissəsi və həmçinin çanaq toxuması və regionar limfa düyünləri ilə birgə çıxarılması.

Müasir dövrdə çıxarılma yolundan asılı olaraq əməliyyatın aşağıdakı üsulları var:

• abdominal və ya laparotomik (qarında aşağı-orta kətsiklə və ya aşağı horizontal kətsiklə);
• vaginal (uşaqlıq yolundan çıxarılır);
• laparoskopik (deşiklərdən);
• kombinəolunmuş.

Abdominal üsul

Ən çox və qədimdən istifadə olunur. Bu üsulla əməliyyat 65%, İsveçdə – 95%, ABŞ-da – 70%, İngiltərədə – 95% halda aparılır. Əsas üstünlüyü hər bir şəraitdə – həm planlı, həm də təcili şəkildə və həmçinin digər yanaşı gedən patologiyalarda tətbiq edilə bilinməsidir.

Eyni zamanda, laparotomik üsulun çoxlu sayda çatışmazlıqları var. Onlardan əsasları – əməliyyatın özünün bilavasitə ciddi travmatikliyi, stasionarda uzun müddət qalma, uzunmüddətli bərpa dövrü və qənaətbəxş olmayan kosmetik nəticələrdi.

Eyni zamada, həm erkən, həm də gecikmiş postoperasion dövrdə fəsadların olması ilə də xarakterizə olunur:

• uzun müddət fiziki və psixi bərpa;
• bitişmə xəstəliyinin daha çox rast gəlinməsi;
• bağırsaq funksiyalarının uzun müddət bərpa olunması və qarnın aşağısında ağrılar;
• digər üsullara nisbətən, infeksiyalaşma və temperaturun yüksəlməsi riskinin yuxarı olması.

Vaginal üsul

Uşaqlıq çıxarılmasının daha bir ənənəvi üsuludur. O, uşaqlıq yolunun selikli qişasını tağlar səviyyəsində sirkulyar kəsməklə həyata keçirilir.

Bu üsulun əsas üstünlükləri bunlardı:

• abdominal üsula nisbətən çox az travmatikliyi və fəsadların az olması;
• minimal qanitirmə;
• ağrıların qısamüddətli olması və xəstənin əhvalının tez bərpası;
• qadının tez aktivləşməsi və bağırsaq funksiyalarının tez bərpası;
• stasionarda qısa müddət qalma;
• qarında kəsiyin olmaması ilə əlaqədar yaxşı kosmetik effektin olması.

Vaginal üsulda bərpa dövrü çox az davam edir. Bundan başqa, həm erkən, həm də gecikmiş postoperasion dövrdə fəsadların sayı çox az, ölüm göstəricisi isə abdominala nisbətən orta hesabla 3 dəfə az olur.

Lakin bu üsulun kifayət qədər ciddi çatışmazlıqları da var:

• əməliyyat sahəsinin çox kiçik olması ilə əlaqədar endometrioz və xərçəng zamanı tam şəkildə aparılmasının mümkünsüzlüyü;
• əməliyyat zamanı iri damarların, sidik kisəsinin və düz bağırsağın zədələnməsi kimi fəsadların yüksək riski;
• qanaxmanın dayandırılmasının çətin olması;
• endometrioz və xərçəngdən başqa, böyük ölçülü şişlərdə və əvvəlki əməliyyatların olması zamanı nisbi əksgöstərişlərin olması;
• piylənmə, bitişmə xəstəliklərində və doğmamış qadınlarda uşaqlığın aşağı salınmasının texniki cəhətdən çətin olması.

Bu məhdudiyyətlərlə əlaqədar vaginal üsulla əməliyyat adətən sallanma və cinsin dəyişdirilməsi zamanı aparılır.

Laparoskopik üsul

Son illər bütün ginekoloji əməliyyatlarda ənənəyə çevrilir, o cümlədən histerektomiyada. Onun üstünlükləri vaginal üsuldakı kimidir. Onlara az travmatiklik, yaxşı kosmetik effekt, vizual nəzarət altında bitişmələrin kəsilməsi, stasionarda az yatmaq, qısa bərpa dövrü, erkən postoperasion dövrdə fəsadların az, gecikmiş dövrdə isə heç olmaması aiddir.

Amma sidik axarlarının, sidik kisəsinin, iri damarların, yoğun bağırsağın zədələnməsi kimi əməliyyatdaxili zədələr ola bilər. Çatışmazlıqlara eyni zamanda onkoloji proseslər və ekstragenital patologiyalarla (dekompensasiya fazasında olan ürək-damar və tənəffüs sistemi xəstəlikləri) əlaqədar məhdudiyyətlər aiddir.

Kombinəolunmuş və ya laparoskopik assistensiyalı vaginal üsul

Eyni zamanda həm vaginal, həm də laparoskopik üsul tətbiq edilir. Bununla hər iki üsula xas çatışmazlıqları aradan götürməklə aşağıdakı hallarda əməliyyat aparmaq olur:

• endometrioz;
• kiçik çanaqda bitişmə prosesi;
• uşaqlıq borularında və yumurtalıqlarda patoloji proseslər;
• böyük ölçülü miomatoz düyünlər;
• anamnezdə kiçik çanaqda əməliyyatlar;
• uşaqlığın endirilməsinin çətinliyi, həmçinin doğmamış qadınlar.

Laparotomik üsula üstünlük verilən əsas nisbi əksgöstərişlər bunlardı:

1. Yayılmış endometrioz ocaqları, əsas da düz bağırsağa sirayət edən boyunarxası lokalizasiyalı.
2. Laparoskopik üsulla kəsilə bilinməyən ağır bitişmə prosesi.
3. Yumurtlıqların şübhəli törəmələri.

Əməliyyata hazırlıq

Planlı cərrahi əməliyyata hazırlıq dövründə xəstə müəyyən müayinələrdən – qanın kliniki və biokimyəvi analizi, sidiyin ümumi analizi, koaquloqramma, qan qrupu və rezus amil, hepatit, sifilis, QİDS, USM, döş qəfəsinin flüoroqrafiyası və EKQ, cinsiyyət yollarından yaxmanın bakterioloji və sitoloji müayinəsi, geniş kolposkopiyadan keçir.

Göstərişə görə histeroskopiya, təkrar USM, MRT, rektoromanoskopiya, kolonoskopiya və digər müayinələr aparılır.

Əməliyyatdan 1-2 həftə qabaq tromboemboliya riski olan pasientlərə (varikoz xəstəliyi, ağciyər və ürək-damar xəstəlikləri, piylənmə) uyğun profil mütəxəssislərinin konsultasiyası təyin olunur.

Bundan başqa, 60 yaşından aşağı pasientlərdə 90% halda inkişaf edən posthisterektomik sindromun profilaktikası məqsədilə, əməliyyat, əgər varsa menstrual tsiklin birinci yarısı aparılır.

Əməliyyatdan 1-2 həftə qabaq qorxu, şübhə hissini azaltmaq məqsədilə bir neçə dəfə psixoloji söhbət aparıla bilər. Yanaşı gedən ginekoloji xəstəliklər müalicə edilir, sedativ, fitoterapevtik vasitələr təyin olunur.

Bu tədbirlər postoperasion dövrdə əməliyyatın törətdiyi klimakterik sindromun əlamətlərini zəiflətməyə kömək edir.

Əməliyyatdan əvvəlki gün axşam yeməyi qadağan edilir, yalnız maye qəbuluna icazə verilir. Axşama işlədici təyin olunur və təmizləyici imalə aparılır, yatmazdan qabaq – sakitləşdirici qəbul edilir. Əməliyyat gününün səhəri yemək və içmək olmaz, dərman qəbulu dayandırılır və təmizləyici imalə təkrarlanır.

Əməliyyatdan qabaq kompression corab geydirilir, hansı ki, qadın əməliyyatdan sonra tam aktivləşənə qədər qalmalıdır. Bu, aşağı ətraflardan qanın axınını yaxşılaşdırmaqla tromboflebit və tromboemboliyanın qarşısını almaq üçündür.

Əməliyyat zamanı adekvat anesteziyanın da böyük əhəmiyyəti var. Ağrısızlaşdırma üsulunu anestezioloq cərrahla məsləhətləşdikdən sonra, əməliyyatın həcminə uyğun seçir.

Ağrısızlaşdırma miorelaksantların istifadəsilə aparılan endotraxeal narkoz və ya onun epidural anesteziya ilə birgə istifadəsi ola bilər. Bundan başqa venadaxili sedasiya ilə aparılan epidural anesteziya tətbiq edilə bilər. Epidural sahəyə yerləşdirilən kateterdən istifadə etməklə əməliyyatdan sonra ağrıkəsicilər yeritmək olar.

Əməliyyatın texnikası

Müasir dövrdə laparoskopik və ya assistensiyalı vaginal subtotal və ya total histerektomiyaya üstünlük verilir. Bu zaman çalışmaq lazımdır ki, heç olmasa bir yumurtalıq saxlanılsın, çünki, bu posthisterektomik sindromun ağırlığını azaldır.

Əməliyyat necə keçir?

Kombinə olunmuş üsulla əməliyyat 3 mərhələdə aparılır – iki laparoskopik və vaginal.

Birinci mərhələdə:

• kiçik dəliklərdən qarın boşluğuna portlar, qaz və laparoskop yeridilir;
• laparoskopik təftiş aparılır;
• bitişmələr varsa ayrılır və əgər lazımdırsa sidik axarlaı tapılır;
• girdə bağlar tikilib kəsilir;
• sidik kisəsi mobilizasiya olunur;
• uşaqlıq boruları və yumurtalıqlar asılan bağlar tikilib kəsilir.

İkinci mərhələdə:

• uşaqlıq yolunun ön divarı kəsilir;
• uşaqlıq boynu-sidik kisəsi bağı kəsilir və sidik kisəsi önə məbilizasiya olunur;
• uşaqlıq yolunun arxa divarı kəsilir;
• oma-uşaqlıq və kardinal bağlara, həmçinin uşaqlıq arteriylarına liqatura qoyulub sonra kəsilir;
• uşaqlıq ya tam, ya da hissələrlə (böyük ölçülərdə) kəsilib çıxarılır;
• uşaqlıq yolunun küdülü tikilir.

Üçüncü nərhələdə laparoskopik nəzarət altında təftiş aparılır, qanayan kiçik damarlar yandırılır.

Əməliyyat nə qədər davam edir?

Bu əməliyyatın növündən və həcmindən, bitişmələrin olmasından, uşaqlığın ölçülərindən və digər amillərdən asılıdır. Amma əməliyyatın orta davam müddəti 1-3 saatdır.

Uşaqlığın çıxarılmasınn əsas texniki prinsipləri laparotomik və laparoskopik üsullarda eynidir. Əsas fərq ondadır ki, birinci halda uşaqlıq qarındakı kəsikdən çıxarılır, ikincidə isə ya uşaqlıq yolundan, ya da morselyatorun köməyilə xırdalanaraq laparoskopik portdan çıxarılır.

Bərpa dövrü

Uşaqlıq çıxarıldıqdan sonra 1-2 həftə ərzində uşaqlıq yolundan zəif qanlı ifrazat ola bilər. İnfeksion fəsadların profilaktikası məqsədilə antibiotiklər təyin olunur.

Əməliyyatdan sonrakı ilk günlər ərzində, ağrı və az fiziki aktivliklə əlaqədar bağırsaq funksiyaları pozulmuş olur. Buna gərə də ağrı ilə mübarizə aparmaq lazımdır, əsas da ilk günlər. Bu məqsədlə requlyar olaraq qeyri-narkotik ağrıkəsici preparatlar vurulur. Yaxşı ağrıkəsici effekti epidural anesteziya verir.

Bir sutkadan sonra fizioterapevtik prosedurlar, müalicəvi bədən tərbiyəsi, erkən aktivləşmə təyin olunur — birinci sutkanın sonunda qadın palatada hərəkət etməlidir. Əməliyyatdan 3-4 saat sonra, əgər ürəkbulanma yoxdursa su içməyə, ikinci sutka isə duru yemək yeməyə icazə verilir.

Qida rasionuna asan həzm olunan məhsullar və yeməklər – şorbalar, yoqurt, qatıq, buğda bişmiş yağsız ət və balıq əti daxil olmalıdır. Bitki liflərilə zəngin qidalar, yağlı balıq və mal əti, un və şirniyyat məhsulları, həmçinin qara çörək (buğda unu 3-4-cü gün məhdud miqdarda icazə verilir) və şokolad qadağan edilir. 5-6 gündən sonra ümumi stola keçilir.

Əməliyyatın nəticələri

Qarın boşluğunda istənilən əməliyyatın mənfi nəticəsi – bitişmə prosesidir. Adətən o heç bir kliniki əlamət olmadan keçir, amma bəzən ciddi fəsadlar verir. Əməliyyatdan sonrakı bitişmə prosesinin əsas təzahürü – bitişmə xəstəliyidir.

O, xroniki və kəskin şəkildə gedir və qidanın bağırsaqdan keçməsinin şətinləşməsilə özünü göstərir. Birinci halda o küt, bəzəm sancışəkilli ağrılarla, qəbizliklə, qarında köplə özünü göstərir. Belə vəziyyət adətən konservativ tədbirlərlə keçir, lakin bəzən planlı cərrahi müalicəyə ehtiyac yaranır.

Kəskin bağırsaq keçməməzliyində qarında sancışəkilli ağrılar, ürəkbulanma və qusma, qaz və defekasiya olmur. Bu zaman, əgər intensiv konservativ müalicə nəticə verməzsə cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaranır. Cərrahi müalicəyə bitişmələrin kəsilməsi və lazım gələrsə bağırsağın rezeksiyası aiddir.

Qarında istənilən cərrahi əməliyyatdan sonra əzələlər zəiflədiyi üçün xüsusi ginekoloji bandajın bağlanması məsləhət görülür.

Əməliyyatdan sonra bandaj nə qədər vaxt gəzdirilməlidir?

Bandaj cavan yaşlarda 2-3 həftə, 45-50 yaşdan sonra isə 2 aya qədər gəzdirilməlidir.

O, yaranın tez sağalmasına, ağrının azalmasına, bağırsağın fəaliyyətinin tez bərpasına kömək edir, yırtığın əmələgəlmə ehtimalını azaldır. Bandaj əvvəllər yalnız gündüz vaxtı, lakin sonralar yalnız uzun müddət gəzdikdə və fiziki gərginlik zamanı istifadə edilir.

Əməliyyatdan sonra kiçik çanaq orqanlarının anatomiyası dəyişdiyi və çanaq dibi əzələlərinin tonusu və elastikliyi azaldığı üçün, kiçik çanaq orqanlarının sallanması ola bilər. Bu daimi qəbizliyə, sidikqaçırmaya, cinsi həyatın pisləşməsinə, uşaqlıq yolunun düşməsinə və bitişmə xəstəliyinin inkişafına səbəb olur. Buna çanaq orqanlarının posthisterektomik prolapsı deyilir.

Bu əlamətlərin profilaktikası üçün çanaq dibi əzələlərinin tonusunu artırmağa kömək edən Keqel hərəkətləri etmək tövsiyyə olunur. Onların tonusunu başlanmış sidik ifrazı və ya defekasiyanı dayandırmaqla və ya uşaqlıq yoluna yerləşdirilmiş barmağı sıxmaqla hiss etmək olar. Hərəkətlərin əsas məğzi, bu üsulla çanaq dibi əzəllərini 5-30 saniyə sıxdıqdan sonra o qədər də müddətə boşaltmaqdan ibarətdir. Məşq hər dəfə 10 hərəkət olmaqla 3 yanaşmadan ibarətdir.

Bu hərəkətləri müxtəlif vəziyyətlərdə etmək mümkündür:

1. Ayaqlar çiyinlər səviyyəsində, əllər sağrının üzərində olmaqla.
2. Diz-dirsək vəziyyətində.
3. Arxasıüstə uzanmalı, başı qolların üstün qoymalı, ayağın birini diz oynağında bükməli.
4. Üzüüstə uzanmalı, ayaqlar diz oynağında bükülməli və yanlara açılmalı, dabanlar döşəmədə qalmalı. Əlin birini sağrının altına, digərini isə qarnın aşağı şöbəsinə qoymaqla. Çanaq əzələlərini sıxan zaman bu üzvlər əllərlə bir qədər yuxarı dartılır.
5. Bardaş qurub oturmaqla.
6. Ayaqlar çiyinlər səviyyəsində qoyulur, əlləri dizlərə dirəməklə. Bel düz qalır.

Hər bir halda çanaq əzələləri içəriyə və yuxarı sıxılır, sonra boşaldılır.

Əməliyyatdan sonra cinsi həyat

Əməliyyatdan sonra ilk iki ay ərzində infeksiyadan qorunmaq üçün cinsi əlaqə qadağan olunur. Eyni zamanda uşaqlıq çıxarıldıqan sonra, əsas da reproduktiv yaşlarda, cinsi həyat keyfiyyəti hormonal, metabolik, psixonevrotik, vegetativ və damar dəyişikliklərilə əlaqədar xeyli azalmış olur. Onlar bir-birilə əlaqədardı, bir-birini ağırlaşdırır və nəticədə seksual həyat pozulmuş olur.

Bu pozğunluqların rast gəlməsi əməliyyatın həcmindən və əsas da əməliyyatönü psixoloji hazırlıqdan asılıdır. Depressiv sindrom əməliyyat keçirmiş hər üç qadından birində rast gəlinir. Onun maksimal üzə çıxması erkən postoperasion dövrə, əməliyyatdan 3-12 ay sonraya düşür.

Artımlarla birgə aparılan total histerektomiya və əgər bu menstrual tsiklin ikinci yarısı edilmişsə, qadınların 65%-indən çoxunda progesteron və estradiolun çox sürətlə və böyük göstəricilərdə azalmasına səbəb olur. Cinsi hormonların sekresiyasının ən çox azaldığı dövr əməliyyatdan sonrakı yeddinci sutkaya düşür. Bu pozğunluqların bərpası, əgər bir yumurtalıq saxlanmışsa 3 və daha çox aydan sonra qeyd olunur.

Bundan başqa, hormonal pozğunluqlar təkcə cinsi meylin azalması ilə özünü göstərmir, həm də əksər qadınlarda (hər 4-6-cı qadında) uşaqlıq yolunun selikli qişasının atrofiyası inkişaf edir, hansı ki, onun qurumasına və urogenital pozğunluqlara səbəb olur. Bu da cinsi həyatda özünü yaxşı göstərmir.

Mənfi nəticələri azaltmaq və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün hansı preparatları qəbul etmək lazımdır?

Pozğunluqların mərhələləliyini nəzərə alaraq, ilk yarımildə sedativ və neyroleptiklərin, antidepressantların qəbulu məqsədəuyğundur. Sonra onların qəbulunu davam etdirmək lazımdır, lakin fasiləli kurslarla.

Profilaktik məqsədlə onları xəstəliyin kəskinləşdiyi dövrlərdə – payızda və yazda təyin etmək daha yaxşıdır. Bundan başqa, erkən klimaksın qarşısını almaq üçün və ya posthisterektomik sindromun əlamətlərini zəiflətmək məqsədilə, əksər hallarda, əsas da yumurtalıqlar çıxarılan zaman əvəzedici hormonal terapiya aparmaq lazımdır.

Bütün preparatlar, onların dozaları və müalicə kursunun davam müddəti yalnız profil həkimləri tərəfindən (ginekoloq, psixoterapevt, terapevt) təyin olunmalıdır.