Uşaqlıq mioması və ya leyomioma, miometriumun (uşaqlığın əzələ qatı) xoşxassəli hormonal (estrogen- və progestrondanasılı) şişi olub, saya əzələ toxumasından inkişaf edir və tərkibində müxtəlif miqdarda birləşdirici toxuma olur. Xəstəliyin erkən diaqnostikasındakı proqresə baxmayaraq, mioma səbəbindən uşaqlığın xaric edilməsi (histerektomiya) indiyə qədər də geniş yayılmış müalicə üsuludur.

Problemin aktuallığı

Ginekoloji xəstəliklər arasında mioma 2-ci yerdə durur. O, reproduktiv yaşlarda orta hesabla 16-20%, postmenopauzada isə 30-35% qadında rast gəlinir. Son zamanlar, xəstəliyin diaqnostikasının yaxşılaşması ilə əlaqədar, 30 yaşından aşağı qadınlar arasında miomanın rastgəlməsi artıb.

Mioma əsasən ləng böyüyür – orta hesabla 5 ilə. Lakin şişin tez böyüməsi də müşahidə olunur, hansı ki, bir il və ya daha tez müddətə 5 həftəlik hamiləlik boyda olur.

O, sonsuzluğa (fallop borularına yaxın yerləşdikdə), spontan aborta, vaxtından əvvəl doğuşa, dölün anormal vəziyyətinə, doğuşdansonrakı qanaxma və digər fəsadlara səbəb ola bilər.

Əməliyyata göstəriş ola biləcək miomanın ölçüsü 14 həftəlik hamiləliyə uyğundur. Qalan halların əksəriyyətində radikal müalicə üsulu (histerektomiya) düzgün hesab edilmir. Bu, belə düzgün olmayan bir fikrə əsaslanır ki, ənənəvi olaraq uşaqlığa dünyaya uşaq gətirən orqan kimi baxılır və bu funksiyanı yerinə yetirdikdən sonra heç bir fəsad olmadan onu çıxartmaq olar.

Bu cür fikir səhvdir, çünki, leyomiomanın bədxassəli şişə çevrilmə riski yoxdur, əksinə histerektomiyadan sonra menstrual və reproduktiv funksiyalar itirilir, qadınların əksəriyyətində isə vegetativ-damar, psixoemosional pozğunluqlar və sümüklərin mineral sıxlığının azalması baş verə bilər.

Eyni zamanda, uşaqlıq miomasının konservativ müalicəsi və həmçinin şişin erkən mərhələsində qeyri-invaziv və azinvaziv müalicə metodlarının istifadəsi, onun inkişafını dayandırmağa, geriyə inkişaf etdirməyə və uşaqlığın reproduktiv funksiyalarının pozulmasının qarşısını almağa imkan verir. Amma cərrahi müalicəyə göstərişlərin işlənib hazırlanmasına baxmayaraq, konservativ müalicə metodlarının tətbiqi hələ də tam işlənməyib.

Miomanın səbəbləri

Leyomiomanın səbəbləri haqqında müxtəlif nəzəriyyələr var:

1. Alimlərin bir qismi hesab edir ki, bu törəmə şiş deyil, miometriumun ocaqlı hiperplaziyasıdır. O, əzələ liflərinin kəsişdiyi sahələrdə – uşaqlıq boynunun yan səthlərində, boruların ayrıldığı yerlərdə, uşaqlığın orta xətti boyunca inkişaf edə bilər. Bunlara distrofik pozğunluqlar sahəsi deyilir. Bəzi amillərin təsirindən saya əzələlərdə hipoksiya (oksigen aclığı) inkişaf edir. Əsas da yuxarıda sadalanan sahələr ziyan çəkir. Hipoksiya əzələ hüeyrələrinin differensiasiyasını pozur, nəticədə onlar cinsi hormonların normal səviyyəində bölünüb çoxalmağa başlayır. Differensiasiya etməmiş əzələ liflərinin belə daimi çoxalması miomanın yaranmasına səbəb olur.
2. Böyümə faktorlarının və cinsi steroidlərin təsirindən normal əzələ hüceyrələrində mutasiya baş verir və əlverişli şəraitdə onlarda neoplastik transformasiya baş verir. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, bu transfarmasiyaya səbəb olan molekulyar pozğunluqlar sona qədər araşdırılmayıb.
3. Saya əzələ lifləri embrional dövrdə uzun inkişaf keçir — 14 həftədən 30 həftəyədək. Bu zaman onlar az differensiasiya etdikləri üçün, müxtəlif xarici və ana ilə əlaqədar amillərin təsirindən çox asanlıqıda mutasiyaya uğrayır. Mutasiya etmiş hüceyrələr miometriumda yerləşir və ilk menstruasiyadan sonra estrogenlərin təsirindən inkişaf etməyə başlayır. Onların inkişafı bir neçə il davam edir. Bu nəzəriyyə müasir dövrdə daha inandırıcıdır.

Miomanın inişaf mexanizmi

Şişin müxtəlif inkişaf nəzəriyyələri də təklif olunmuşdur. Belə ki, periferik hemodinamik və su-elektrolit pozğunluğu nəzəriyyələrinin əsasında natrium-kalium nisbətinin dəyişməsi durur. Səbəbi lokal damar divarlarının elastikliyinin azalması və nəticədə onlarda qanın və kalium ionlarının yığılmasıdır.

Miomanın əmələgəlmə nəzəriyyələrindən biri də — estrogenlərin hüceyrələrin özlərini məhv etmə mexanizmini ləngitməsi durur. Estradiol bunu stimulyasiya edən BcI-2 zülalının təsirini azaldır.

Son zamanlar bir-birilə əlaqəsi olan çoxlu mexanizmlər aşkar olunmuşdur:

1. Mutasiyaya uğramış saya əzələ hüceyrələrinə təsir edən cinsi hormonların dəyişməsi.
2. Hormonların təsir etdiyi toxuma reseptorlarının həssaslığının artması.
3. Şiş nahiyəsində yeni qan damarlarının əmələ gəlməsi.

Onlrın təsir prinsipi belədir. Progestron, mutasiya edən hüceyrələrə təsir edərək, onları böyüdür. Onun təsiri üçün şəraiti estrogenlər yaradır. Bundan başqa, o, hüceyrələrin proqramlaşdırılmış ölümünü tormozlayaraq onların çoxalmasına səbəb olur.

Cinsi hormonlar bilavasitə deyil, müəyyən zülali mənşəli böyümə faktorlarını stimulyasiya etməklə təsir göstərir ki, bunlara da aiddir:

• epidermal (EBF);
• insulinəbənzər-1 (İBBF-1);
• beta-transformasiyaedici (TBF);
• epidermal heparinbirləşdirici (EHBBF);
• epidermal damar (EDBF);
• fibroblastların böyümə faktoru (FBF-2).

İlk dörd faktor mitoz prosesini stimullaşdırır, qalanları isə, şiş toxumasında angiogenezi (damar şəbəkəsinin yaranmasını) işə salır ki, bu da onun inkişafına səbəb olur.

Xəstəliyin patogenezinin öyrənilməsində alınan son uğurlar, uşaqlıq miomasının müalicəsini yeni dərman vasitələri ilə zənginləşdirir, hansı ki, əksər hallarda histerektomiyadan qaçmağa və ya azinvaziv əməliyyatlardan sonra residivlərin əmələgəlmə riskini azaltmağa imkan verdi.

Mioma uşaqlığın əzələ qişasında əmələ gəlir və inkişaf edir. Onun inkişafında 3 mərhələ ayırd edirlər:

• xırda damarların ətrafında aktiv böyümə sahəsinin yaranması; bu sahələr üçün yüksək damar və toxuma keçiriciliyi və mübadilə prosesləri xarakterdi, hansı ki, şişin sonrakı inkişafına şərait yaradır;
• şiş düyün şəklində yalnız mikroskop altında görünür; o, ətraf toxumalardan elə də fərqlənmir;
• o, artıq makroskopik olaraq formalaşmış bərk düyün şəklində, aydın sərhədlər daxilində təyin olunur; miometriumun normal saya əzələ hüceyrələrindən böyük ölçülərilə, nüvələrinin yüksək sıxlığı və sitoplazmasında ayrı-ayrı miofibrillərinin olması ilə fərqlənirlər.

Miomanın yaranmasına şəraityaradıcı amillər

Epidemiloji araşdırmaların nəticəsinə əsasən, leyomiomanı inkişafına səbəb olan əsas amillər aşağıdakılardı:

1. Genetik — yaxın qohumlarında bu xəstəliyi olan qadınlarda miomanın əmələgəlmə ehtimalı daha çoxdur. Özü də şiş onlarda daha cavan yaşlarda başlayır və daha böyük ölçülərə çatır.
2. Menstruaiyanın erkən başlaması.
3. Uşaqların olmaması. Doğuşla başa çatan hamiləliklərin artması, uyğun olaraq xəstəlik riskini azaldır. Üç uşağı olan qadınlarda bu, 50-90%-ə çatır.
4. Az fiziki aktivlik fonunda artıq çəki. Uşaq və cavan yaşlarda olan piylənmə, cinsi yetkinlik yaşındakına nisbətən daha az təsir göstərir.
5. 35 yaşına qədər arterial hipertoniyanın olması və hipotenziv preparatların 5 il ərzində qəbulu.
6. Üzünmüddətli və xroniki psixoemosional gərginlik və stres vəziyyətləri.
7. Hamiləliyin tez-tez süni pozulması, uşaqlıq boşluğunun diaqnostik və müalicəvi qaşınmalar.

2-5-ci amillər miomanın inkişaf riskini 2 dəfə və daha çox artırır.

Miomanın təsnifatı

Düyünlərin miqdarına görə təkdüyünlü (16% halda) və çoxdüyünlü miomalar ayırd edilir.

Lokalizasiyasına görə miomanın 5 növü var:

1. Əzələarası, interstisial və ya intramural mioma. O, tamamilə uşaqlıq divarının əzələ qişasında yerləşir (60% halda).
2. Submukoz və ya selikaltı – endometriuma tərəf inkişaf edir. Əgər belə düyünün bir hissəsi miometriumda yerləşərsə, ona sentripetal böyüyən əzələarası mioma deyilir.
3. Subseroz və ya peritonaltı mioma — tamamilə və ya hissəvi olaraq uşaqlıq divarının seroz (xarici) qişası altında yerləşir. O, üç tipə bölünür: "0 tip", şiş tamamilə seroz qişanın altında yerləşir; "I tip", şişin çox hissəsi seroz qişanın altında, qalanı isə miometriumda yerləşir; "II tip", şişin çox hissəsi əzələdaxili yerləşir. Sıfır tip 2 yarımtipə bölünür — "0-A" (düyün geniş əsasda olduqda) və "0-B" (düyünün ayaqcığı olduqda).
4. Peritonaltı şiş — şiş uşaqlıq boynundan və ya cisminin aşağı, periton olmayan hissələrdən inkişaf edir.
5. İntraliqamentar və ya bağarası — uşaqlığın enli bağının səhifələri arasında yerləşir.

İlk üç növ morfoloji quruluşuna və böyümə qabiliyyətinə görə çox fərqlənir. Submukoz və interstisial miomalar həqiqidir, çünki, onlarda parenxima ilə stromanın nisbəti 1:2-yədir, subserozlarda isə 1:3-ədir. Buna görə də sonuncuları fibromioma adlandırırlar. Submukoz şişlərdə mübadilə proseslərinin aktivlik dərəcəsi çox yuxarı olduğu üçün onların böyümə sürəti də yüksəkdir.

Uşaqlığa münasibətinə görə korporal və ya uşaqlıq cismi mioması (94%) və boyun mioması (16%) ayırd edilir.

Hüceyrə tərkibinə görə miomanın növləri:

1. Sadə — əzələ hüceyrələrinin lokal böyüməsi hesabına yaranan xoşxassəli prosesdi. Onlarda hüceyrələrin bölünməsi (mitoz) olmur.
2. Proliferasiya edən — bu da xoşxassəlidir, lakin əzələ hüceyrələrinin sayı sadə formadan çoxdur. Bundan başqa, hüceyrə atipiyasının olmamasına baxmayaraq, onlarda mitotik aktivlik təyin olunur, amma 25%-dən artıq təşkil etmir.
3. Miomanın bu növündə düyündə çoxsaylı böyümə ocaqları aşkar olunur, hansı ki, mitotik aktivlik 75%-ə çatır. Hüceyrələrdə atipiya əlamətləri olur, onların nüvələri qeyri-həmcinsdir. Düyünün bəzi hissələrində çoxsaylı iri nüvələri olan hüceyrələr rast gəlinir.

Miomanın kliniki əlamətləri

Qadınların yarısında xəstəlik heç bir əlamət olmadan inkişaf edir və təsadüfən ginekoloqun müayinəsində və ya USM zamanı aşkar olunur. Kliniki əlamətlər isə çox müxtəlifdir. Onlar əsasən bunlardı:

1. Qarnın aşağısında müxtəif xarakterli və intensivlikli ağrılar. Onlar göynədici və ya dartıcı (25-30%-də) ola bilər, bu da sinir kələfinin basılması və ya seroz qişanın (peritonun) dartılması ilə əlaqədardı. Şişin çox sürətli inkişafı zamanı ağrılar daha güclü və daimi olur. Ayaqcıq üzərində olan subseroz düyünün burulması və ya qandövranının kəskin pozulması zamanı nekrozun baş verməsi (düyünün ölməsi) kəskin sancışəkilli ağrı verir, hansı ki, zəiflik, qusma, temperaturun yüksəlməsilə müşayiət olunur. Menstruasiya vaxtı sancışəkilli ağrılar submukoz düyünlərdə müşahidə olunur.
2. İntramural və ya subseroz düyünlər üçün daha çox xarakter olan atsiklik qanaxmalar, submukoz düyünlər üçün uzunmüddətli və çoxqanlı aybaşı. Qanitirmə anemiya, başağrıları, tez yorulma və zəiflik, miokardda distrofik dəyişikliklər törədir.
3. Kiçik çanaq orqanlarının funksiyalarının pozulması, hansı ki, tez-tez sidik ifrazına çağırış və qəbizliklə özünü göstərir. Bu simptomlar ayaqcıq üzərində olan subseroz, boyun və bağarası düyünlərdə və həmçinin böyük həcmli şişlərdə olur.
4. Qasıqdan yuxarı nahiyədə bərk törəmənin əllənməsi.
5. Hamiləliyin pozulması, sonsuzluq — çoxdüyünlü mioması olan qadınların 30%-ində rast gəlinir.

Miomanın müalicə prinsipləri

Xəstəliyin geniş yayılmasına baxmayaraq, belə xəstələrin aparılmasının dəqiq alqoritmi işlənməyib. Müalicə taktikası barədə müxtəlif fikirlər var, hansı ki, 3 istiqamətdə qruplaşdırmaq olar:

1. Gözləmə taktikası.
2. Konservativ müalicə.
3. Aktiv müalicə.

Gözləmə taktikası

Onu pasientlərin az qisminə tətbiq etmək olar. Onlara xəstəlik əlamətləri olmayan, şişin ölçüsü 10-12 həftəlik hamiləlik boyda olan, gələcəkdə hamiləlik planlaşdırmayan qadınlar aiddir. Bundan başqa, belə qadınlar daima həkim nəzarətində olmalı, USM-dən keçməli, endometriumun sitoloji müayinəsi və onkomarkerlərin səviyyəsinə nəzarət olunmalıdır.

Mioması olan qadınlar aşağıdakılardan özlərini qorumalıdır:

1. Uzun müddət günəşin altında qalmaq və ya solyariyaya getmək.
2. 3 kiloqramdan artıq yük qaldırma, ağır fiziki gərginlik, əsas da qarın presi.
3. Kiçik çanaq nahiyəsinə fizioterapevtik prosedurlar.
4. Qarnın masajı.
5. İstilik vannaları, hamam və saunalara getmək.
6. Qarın nahiyəsinə kosmetoloji prosedurların tətbiqi.
7. Trenajorda ağır məşqlər.
8. Abortlar və oral kontraseptiv vasitələrin özbaşına qəbulu.

Uşaqlıq miomasının konservativ müalicəsi

Hormonal preparatların qəbulu

Konservativ taktika hormonal preparatların tətbiqinə əsaslanır, hansı ki, ən effektivləri qonadoliberinin analoqlarıdır. Onlar hipofizdə uyğun reseptorları müvəqqəti blokada edir və tədricən onun qonadotrop təsirini zəiflədir. Bunun nəticəsində estrogen və progestron sintezi azalır, şişin həcmi 55%-ə qədər azalır, qanaxma və ağrı kəsilir. Lakin bu preparatlar hətta qısa müalicə kursunda belə (3-4 ay) əlavə təsirlər verir ki, bunlara damar reaksiyaları, ürəkbulanma və sümüklərin mineral sıxlığının azalması aiddir.

Nisbətən yeni preparat olan Mifeproston bir qədər başqa cür təsir göstərir. O, progestron reseptorları ilə birləşərək onun təsirini blokada edir. Bu səbəbdən progestron istehsalı azalmır və digər preparatlara xas əlavə təsirlər onda çox az olur.

Mifepriston əməliyyata hazırlıq məqsədilə 50 mg-dan 2-3 ay qəbul edilir: o qanaxmanı saxlayır, ağrıları azaldır, qanda hemqlobini normallaşdırır, düyünün ölçülərini iki dəfə azaldır ki, onları az qanitirmə ilə xaric etməyə imkan verir. Özbaşına müalicə məqsədilə preparat nadir halda və daha uzun kurslarla tətbiq olunur.

Müasir dövrdə böyümə faktorunu blokada edən 2 preparatın kliniki müayinəsi aparılır. Onlardan biri, Pirfenidondur, düyünün fibrozunu verir; ikincisinin, İnterferon-alfanın təsiri isə şiş damarlarının böyüməsini dayandırmaqdır.

FUS — MRT-ablyasiya

Daha bir konservativ metod — miomatoz düyünün maqnit-rezonans tomoqrafiyanın nəzarəti altında ultrasəslə fokuslaşdırılmış ablyasiyasıdır. O, ultrasəs dalğalarının bioloji toxumalardan zədələmədən keçməsinə əsaslanır. Şiş toxumasına fokuslanaraq, onların ayrı-ayrı hissələrini 55-90 ^о C-yə qədər qızdırır. Artıq 60 ^о C-də 1 saniyə ərzində suyun buxarlanması hesabına hüceyrələr məhv olur, damar şəbəkəsi zədələnir, kollagen zülalının strukturu pozulur.

Lakin bu üsul hələ qənaətbəxş hesab edilmir və əsasən mioma uşaqlığın dibində və ön səthində yerləşdikdə tətbiq olunur. Düyünün ölçüsü 2 cm-dən kiçik və 9 cm-dən böyük olduqda, ayaqcıq üzərində olan subseroz miomlarda, sonsuzluqda və s. əksgöstərişdir.

Aktiv taktika

Bunun iki istiqaməti ayırd edilir:

• azinvaziv manipulyasiyalar;
• cərrahi müalicə.

Uşaqlıq arteriyalarının embolizasiyası (UAE)

Azinvaziv manipulysiyalardan ən çox uşaqlıq arteriyalarının ikitərəfli embolizasiyası tətbiq edilir. Onun effektivliyi 98.5% təşkil edir, cərrahi miomektomiyadan fərqli olaraq, ondan sonra residivlər ola bilər (40%-ə qədər). Prosedurun mahiyyəti xüsusi mikrokateteri yerli keyitmə altında bud arteriyasından uşaqlıq arteriyalarına keçirməkdir. Bundan sonra mikrokateterlə polivinil-alkohol hissəcikləri yeridilir. Bu, düyünü qidalandıran damarların bağlanmasına, onların qansızlaşmasına və sonradan büzülməsinə səbəb olur.

Prosedurdan sonra qarnın aşağısında bir neçə saat davam edən ağrı olur. Bəzən damarların embolizasiyası (nadir hallarda) uşaqlıqda infarkt və absseslərin əmələgəlməsinə və orqanın məcburi şəkildə cərrahi əməliyyatla xaric olunmasıa səbəb olur. Bundan başqa, embolizasiya subseroz düyünlərdə effektiv deyil və sonrakı hamiləliklərə təsiri axıra qədər öyrənilməmişdir. 5% halda qadınlarda amenoreya müşahidə olunur.

Cərrahi müalicə

Müasir dövrdə 80% qadınlarda mioma zamanı cərrahi əməliyyat əsas müalicə üsuludur. Cərrahi müalicənin iki növü var:

• konservativ — yalnız düyünlərin çıxarılması (miomektoiya);
• radikal — subtotal (uşaqlıq artımlarının və boynunun saxlanması ilə aparılan amputasiyası) və ya total histerektomiya (ekstirpasiya), yəni uşaqlığın boynu ilə birgə xaric olunması.

Laparoskopik üsulla konservativ miomektomiya daha məsləhətli hesab olunur və düyünün ölçüsü 7-8 cm-ə qədər olduqda aparılır. Amma son vaxtlar morsellyatorun köməyilə 17 cm-ə qədər ölçülü miomaları da laparoskopik üsulla çıxarırlar. Morsellyator elektromexaniki qurğu olub, miomatoz düyünü qarın boşluğunda xırdalayır.

Əməliyyata mütləq göstərişlər bunlardı:

1. Şişin ölçüsü USM-ə görə 14 həftəlik hamiləlikdən və ya 10 cm-dən böyük olduqda.
2. Reproduktiv yaşda tez böyümə və ya postmenopauzada istənilən böyümə olduqda.
3. Anemiya verən submukoz yerləşmiş mioma.
4. Uşaqlıq boynunda yerləşdikdə.
5. Ayaqcıq üzərində olan subseroz şiş.
6. Kiçik çanaq orqanlarına (sidik kisəsi, bağırsaq) mənfi təsir etdikdə.
7. Miomanın cərrahi əməliyyat tələb edən digər boşluqdaxili patologiyalarla birgə rast gəlməsi.
8. Düyünün çanaq ağrıları ilə müşayiət olunan nekrozu.
9. Əgər mioma sonsuzluğa səbəb olarsa.

Cərrahi müdaxilənin həcmi yanaşı xəstəlikərə, qadının yaşına və gələcəkdə hamiləliyin planlaşdırılmasına əsasən təyin olunur. Miomanın müalicəsində üstünlük orqansaxlayıcı, azinvaziv və konservativ üsullara verilir.

Videomaterial

Uşaqlıq miomaları haqqında youtube kanalımızda yerləşdirilmiş videoçarxa baxın: