Hamiləliyin düşüklə sonlanmasının müxtəlif səbəbləri arasında istmiko-servikal çatışmazlıq (İSÇ) əhəmiyyətli yer tutur. Bu zaman, düşmə riski demək olar ki, 16 dəfə artır.

Hamiləlik dövründə ISÇ-in ümumi rast gəlinməsi 0,2%-dən 2%-ə qədər dəyişir. Bu patologiya — ikinci trimestrdə düşüklərin təxminən 40%-nin və hər üçüncü erkən doğuşun əsas səbəbidir. O, adəti spontan abortu olan qadınların 34%-də aşkar edilir. Əksər müəlliflərin fikrinə görə, gec müddətdə pozulmuş hamiləliklərin 50%-i istmiko-servikal çatmamazlıq səbəbilə baş verir.

Hamiləlik sona qədər çatdırıldıqda isə, əgər hamilədə ISÇ olarsa, doğuş ildırımsürətli keçir və bu da uşağın vəziyyətinə mənfi təsir göstərir. Bundan əlavə, ildırımsürətli doğuş massiv qanaxma ilə müşayiət olunan doğuş yollarının cırılması ilə ağırlaşır. İstmiko-servikal çatışmazlıq nədir?

İSÇ anlayışı və risk faktorları

Istmiko-servikal çatışmazlıq, uşaqlıq boynunun vaxtından əvvəl patoloji qısalması, həmçinin uşaqlıq boynu kanalının və onun daxili dəliyinin genəlməsidir. Bu, döl qişalarının uşaqlıq yoluna düşməsinə, onların cırılmasına və hamiləliyin pozulmasına səbəb ola bilər.

İSÇ-ın inkişaf səbəbləri

Müasir baxışlara görə, uşaqlıq boynunun zəifliyinin səbəblərini əsasən üç qrupa bölmək olar:

1. Üzvi səbəblər – uşaqlıq boynunun zədələnmələrindən sonra çapığın formalaşması.
2. Funksional səbəblər – anatomik dəyişikliklər olmur.
3. Anadangəlmə səbəblər – genital infantilizm və uşaqlığın inkişaf qüsurları.

Ən çox rast gəlinən faktorlar – üzvi (anatomik-struktur) dəyişikliklərdir. Onlar aşağıdakıların nəticəsində ola bilər:

• iri döl, çoxsulu və çoxdöllü hamiləlikdə doğuş zamanı uşaqlıq boynunun çırılmaları;
• çanaq gəlişi ilə doğuş;
• ildırımsürətli doğuş aktı;
• akuşer maşalarının tətbiqi və dölün vakuum ekstraksiyası;
• ciftin əllə ayrılıb çıxarılması;
• erkən doğuşlar;
• döldağıdıcı əməliyyatların aparılması;
• instrumental abort və uşaqlıq boşluğunun diaqnostik qaşınması;
• uşaqlıq boynunda əməliyyatlar;
• uşaqlıq boynunun instrumental genişləndirilməsilə müşayiət olunan müxtəlif manipulyasiyalar.

Funksional amillərə aiddir:

• uşaqlıqda displastik dəyişikliklər;
• yumurtalıq hipofunksiyası və qadın orqanizmində kişi cinsi hormonlarının artması (hiperandrogeniya);
• çoxsulu hamiləlikdə qanda relaksinin artması;
• qonadotrop hormonlarla ovulyasiyanın induksiyası;
• daxili cinsiyyət üzvlərinin uzun müddət davam edən xroniki və ya kəskin iltihabi xəstəlikləri.

Risk faktorlarına həmçinin 30-dan yuxarı yaş, artıq çəki və piylənmə, polikistoz yumurtalıq sindromu, ekstrakorporal mayalanma aiddir.

Bu baxımdan qeyd etmək lazımdır ki, İSÇ-in qarşısının alınması mövcud patologiyanın korreksiyası və uşaqlıq boynunda üzvi dəyişikliklərlə nəticələnən səbəbləri aradan qaldırmaqdır.

Kliniki təzahürlər və diaqnostika

İstmiko-servikal çatmamazlıq diaqnozunu qoymaq ciddi üzvi dəyişikliklər istisna olmaqla, çətindir, çünki, hazırkı dövrdə mövcud testlər az informativdir.

Patologiyanın aparıcı simptomunu əksər müəlliflər uşaqlıq boynu uzunluğunun azalmasını hesab edirlər. Güzgülərlə vaginal müayinə zamanı bu xüsusiyyət xarici dəliyin açıq olamasl ilə xarakterizə olunur, daxili dəlik isə, ginekoloqun barmağını sərbəst buraxır.

Hamiləlikdən əvvəl diaqnoz, servikal kanala aybaşı tsiklinin sekresiya fazasında 6 nömrəli genişləndirici ilə daxil olmaq mümkün olduqda qoyulur. Daxili dəliyin vəziyyətini menstruasiyanın 18-20-ci günləri arasında, yəni tsiklin ikinci mərhələsində histerosalpinqoqrafiyanın köməyilə təyin etmək məsləhət görülür. Normada onun ölçüsü 2,6 mm, proqnoz əlverişsiz olduqda isə 6-8 mm-dir.

Hamiləlik dövründə, bir qayda olaraq, qadınlar heç bir şikayət etmir, hamiləliyin pozulma təhlükəsinin klinik əlamətləri isə, adətən olmur.

Nadir hallarda İSÇ-nin dolayı simptomları mümkündür, məsələn:

• diskomfort hissi, qarının aşağı nahiyəsində təzyiq və "partlama" hissi;
• uşaqlıq yolunda deşici ağrılar;
• cinsiyyət yollarından selikli ifrazat.

Qadın məsləhətxanasında müşahidə zamanı, diaqnostika və hamilənin aparılması baxımından, döl qovuğunun qabarması simptomu böyük əhəmiyyət daşıyır. Bu zaman, qabarmanın səviyyəsinə uyğun, hamiləliyin pozulma təhlükəsinın 4 dərəcəsi qiymətləndirilir:

• I dərəcə – qabarma daxili dəlikdən yuxarıda.
• II dərəcə – qabarma daxili dəlik səviyyəsində, lakin vizual (görüntüdə) müəyyən edilmir.
• III dərəcə – qabarma daxili dəlikdən aşağıda, yəni servikal (uşaqlıq boynu) kanalın mənfəzində, hansı ki, patoloji vəziyyətinin gec aşkarlanmasından xəbər verir.
• IV dərəcə – qabarma uşaqlıq yolunda.

Beləliklə, istmiko-servikal çatışmazlığın ilkin kliniki diaqnostikası və xəstələrin risk qruplarına daxil edilməsi üçün meyarlar aşağıdakılardır:

1. Keçmişdə hamiləliyin son dövrlərində baş vermiş ağrısız düşüklər və ya vaxtından əvvəl sürətli doğuş aktı.
2. Adəti düşük. Bu zaman nəzərə alınır ki, hər sonrakı hamiləlik əvvəlkinə nisbətən daha erkən hamiləlik dövründə başa çatır.
3. Uzun müddət sonsuzluqdan sonra, EKM-dən istifadə etməklə hamilə qalmaq.
4. Əvvəlki hamiləliyin sonunda döl qişalarının servikal kanala qabarması, hansı ki, anamnestik və qadın məsləhətxanalarındakı dispanser kartın məlumatlarına əsasən qoyulur.
5. Vaginal müayinə zamanı uşaqlıq boynunun yumşalma əlamətləri, onun qısalması və həmçinin döl kisəsinin uşaqlıq yoluna qabarması.

Lakin, əksər hallarda, döl kisəsinin ağır dərəcəli düşməsi, klinik əlamətlər üzə çıxmadan keçir. Xüsusilə bu doğmamış qadınlara aiddir, hansılardakı xarici dəlik bağlı qalır, risk faktorlarını isə doğum fəaliyyətinin başlamasına qədər təyin etmək mümükün olmur.

Bununla əlaqədar, USM müayinəsi vasitəsilə istmiko-servikal çatışmazlıq zamanı uşaqlıq boynu uzunluğunun və onun daxili dəliyinin eninin təyin edilməsi böyük diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Bu zaman, transvaginal sensor vasitəsilə USM daha etibarlıdır.

İSÇ-da servikometriya hansı tezlikdə aparılmalıdır?

O, hamiləliyin 10-14-cü, 20-24-cü və 32-34-cü həftələrinə uyğun skrininq vaxtlarında aparılmalıdır. Hamiləliyin ikinci trimestrində adəti düşüyü olan qadınlarda aydın üzvü dəyişiklik olarsa, hamiləliyin 12-ci həftəsindən 22-ci həftəsinə qədər dinamik müayinə – hər həftə və ya iki həftədən bir (vaginal müayinənin nəticələrinə əsasən) aparmaq məsləhət görülür. Funksional faktorlara şübhə olduqda servikometriya hamiləliyin 16-cı həftəsindən etibarən həyata keçirilir.

İSÇ üçün USM-in diaqnostik meyarları aşağıdakılardır:

1. İlk və təkrar hamilələrdə 20 həftədən aşağı müddətdə, uşaqlıq boynunun uzunluğunun 3 sm olması, hamiləliyin sponat pozulması üçün kritik hesab olunur. Belə qadınlar intensiv nəzarət tələb edir və risk qrupuna daxil edilməlidirlər.
2. Çoxdöllü hamiləliklərdə 28-ci həftəyə qədər uşaqlıq boynu uzunluğu normasının aşağı sərhəddi ilk dəfə hamilə olan qadınlarda 3,7 sm, təkrari hamiləliklərdə isə – 4,5 sm təşkil edir.
3. Çox doğmuş sağlam və İSÇ-si olan qadınlarda 13-14-cü həftələrdə uşaqlıq boynu uzunluğu normada 3,6-3,7 sm olur, 17-20-ci həftələrdə çatmamazlıq olduqda isə, 2,9 sm-ə qədər qısalır.
4. İSÇ-də uşaqlıq boynu uzunluğu 2 sm təşkil etdikdə, mütləq cərrahi müdaxilə tələb olunur.
5. Daxili dəliyin eni normada 10-cu həftədə 2,58 sm olur, 36-cı həftəyə qədər isə bərabər böyüyərək 4.02 sm-ə çatır. Uşalıq boynu uzunluğuun onun daxili dəliyinin diametrinə nisbətinin 1,12-1,2 olması proqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Normada bu göstərici 1,53-1,56 olmalıdır.

Eyni zamanda, bu göstəricilərə uşaqlıq tonusu, ciftin aşağı bitişməsi və uşaqlıqdaxili təzyiq dərəcəsi təsir edir, hansı ki, diaqnostikada müəyyən çətinliklər törədir.

Hamiləliyin qorunması və uzadılması üsulları

Patologiyanı korreksiya üsulları və dərman seçimi fərqli yanaşma tələb edir.

Bu üsullar aşağıdakılardır:

• konservativ — klinik məsləhətlər, dərmanla müalicə, pesariyaların (ginekoloji həlqənin) yerləşdirilməsi;
• cərrahi üsullar;
• onların kombinasiyası.

İSÇ-da klinik məsləhətlər

Psixoloji təsir etməklə hamiləlik və doğuşun uğurla sona çatdırılmasının mümkünlüyü və ginekoloqun bütün tövsiyələrini dəqiq yerinə yetirməyin əhəmiyyəti anladılır. Psixoloji gərginliyin və fiziki aktivliyin azaldılması, dekompressiv gimnastikanın aparılması barədə məsləhətlər verilir. 1-2 kq-dan çox yük götürməyə, uzun müddət gəzməyə və s. icazə verilmir.

İSÇ-də oturmaq olarmı?

Uzun müddət oturaq və ümumiyyətlə şaquli vəziyyətdə qalmaq, qarındaxili və uşaqlıqdaxili təzyiqin artmasına səbəb olur. Bu baxımdan, gün ərzində tez-tez uzanmaq məsləhət görülür.

İSÇ-də necə uzanmaq lazımdır?

Arxasıüstə uzanıb istirahət etmək daha yaxşıdır. Çarpayının ayaq ucu bir qədər qaldırılmalıdır. Bir çox hallarda, yuxarıda göstərilmiş vəziyyətə əməl etməklə, ciddi yataq rejimi məsləhət görülür. Bütün bu tədbirlər uşaqlıqdaxili təzyiqi və döl kisəsinin sallanması riskini azaltmağa imkan verir.

 

Müalicə iltihabəleyhinə və ilkin bakterioloji analizin nəticələrini nəzərə alaraq, flüorxinolon və ya üçüncü nəsil sefalosporin qrupu preparatları ilə antibakterial müalicənin təyini ilə başlanır.

Uşaqlıq tonusu və müvafiq olaraq, uşaqlıqdaxili təzyiqi azaltmaq üçün, spazmolitik təsiri olan Papaverin daxilə və ya şam şəklində, No-şpa daxilə, əzələdaxili və ya venadaxili təyin olunur. Onların effektivliyi kifayət qədər olmazsa, tokolitik terapiya – uşaqlığın yığılma qabiliyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa kömək edən müalicə tətbiq olunur. Optimal tokolitik Nifedipin sayılır, hansı ki, ən az əlavə təsirlərə malikdir.

Bundan başqa, İSÇ zamanı, hamiləliyin 34 həftəsinə qədər "Utrajestan", funksional formalarda isə, 5-6 həftəyə qədər – Proqinov preparatı, bundan sonra 34 həftəyə qədər "Utrojestanla" uşaqlıq boynunu möhkəmləndirmək məsləhət görülür. Aktiv tərkib hissəsi progesteron olan Utrojestanın əvəzinə, analoqları (Düfaston, Didrogestron) təyin edilə bilər. Hiperandrogeniya zamanı, müalicə proqramında əsas preparatlar qlükokortikoidlər (Metipred) olur.

İSÇ-ın cərrahi və konservativ korreksiya üsulları

İSÇ zamanı uşaqlıq boynunu uzatmaq olarmı?

Uşaqlıq boynunun uzunluğunu artırmaq və daxili dəliyin diametrini azaltmaq üçün, cərrahi (tikiş qoyma) və konservativ üsullar – uşaqlıq boynunu oma istiqamətində yerini dəyişən və onu bu vəziyyətdə saxlamağa kömək edən deşikli silikon pessariyalar tətbiq olunur. Lakin, əksər hallarda, müalicə lazımi nəticəni vermir. Cərrahi üsulun və pesariyanın tətbiqi hormonal və lazım gələrsə antibakterial terapiya fonunda aparılır.

İSÇ zamanı nə məsləhətdir — tikişlər yoxsa pessariyanın yerləşdirilməsi?

Tikişdən fərqli olaraq, pessariyanın yerləşdirilməsi prosesi texniki baxımdan nisbətən sadədir, ağrısızlaşdırma tələb etmir, qadın tərəfindən asan keçirilir və ən başlıcası, toxumalarda qan dövranı pozğunluğuna səbəb olmur. Onun funksiyası döl yumurtasının uşaqlıq boynuna təzyiqini azaltmaq, selikli tıxacı saxlamaq və infeksiyalaşma riskini azaltmaqdır.

Ancaq hər bir üsulun tətbiqi fərqli yanaşma tələb edir. İSÇ-nin üzvi formasında, hamiləliyin 14-22-ci həftəsində dairəvi və ya U şəkilli (daha yaxşı) tikişlərin qoyulması daha məqsədəuyğundur. Qadında patologiyanın funksional forması olduqda, pessariyanı 14-cü həftədən 34-cü həftəyə kimi qoymaq olar. Uşaqlıq boynunun qısalması 2,5 sm-ə qədər (və daha az) proqressivləşərsə və ya daxili dəliyin diametri 8 mm-ə qədər (və daha çox) böyüyərsə, pessariyaya əlavə olaraq cərrahi tikiş də qoyulur. Pessariyanın götürülməsi və tikişlərin açılması stasionar şəraitində, hamiləliyin 37-38-ci həftələrində həyata keçirilir.

Beləliklə, İSÇ 33-cü həftəyə qədər hamiləliyin pozulmasının ən geniş yayılmış səbəblərindən biridir. Bu problem kifayət dərəcədə araşdırılmış və 87% halda adekvat korreksiya olunmuş İSÇ müsbət nəticələr əldə etməyə imkan verir. Eyni zamanda nəzərə almaq lazımdır ki, korreksiya metodları, onların effektivliyinə nəzarət üsulları, həmçinin cərrahi müalicənin optimal müddəti məsələsi müasir dövrdə hələ tam həll olunmamışdır.