Mamalıqda gəliş dedikdə, dölün hər-hansı bir hissəsinin və ya ciftin uşaqlığın çıxışına yaxın yerləşməsi başa düşülür. Qeyd edək ki, cift gəlişi – patologiyadır.

Fizioloji gəliş dedikdə baş, daha doğrusu – ənsə gəlişi (uşaqlığın çıxışında üz və ya alın olarsa – bu, patologiyadır) başa düşülür. Əgər kiçik çanağa doğru sağrı nahiyəsi və ya ayaqlar yönəlirsə, hesab edilir ki, uşaq çanaq gəlişindədir. Belə diaqnoz adətən 34 həftədən sonra qoyulur – ona qədər ehtimal var ki, döl özü çevrilə bilər. Bu dövrdən sonra bəzən stasionar şəraitində uşağı xaricdən çevirmək olur.

Çanaq gəlişi – 95-98% halda keysəriyyə əməliyyatına göstərişdir. Bu, doğuş zamanı oksigen aclığı və asfiksiyanın qarşısını almaq üçündür. Çünki, uşağın çanağı və ya ayaqları kiçik olduğundan doğuş yollarını başın keçməsi üçün tam və vaxtında hazırlaya bilmir.

Çanaq gəlişi nə qədər rast gəlinir?

Çanaq gəlişinin rastgəlmə tezliyi 2,7-5,4% arası dəyişir. Yəni, hər 100 doğuşdan təxminən 5-ində çanaq gəlişi olur.

Çanaq gəlişinin təsnifatı

Təmiz sağrı gəlişi, qarışıq və ayaq gəlişləri (tam və natamam) ayırd edilir. Nadir hallarda ayaq gəlişinin başqa növü – diz gəlişi rast gəlinir.

Sağrı gəlişinin müxtəlif növlərinin rastgəlmə tezliyi aşağıdakı kimidir:

• 63-75% halda təmiz sağrı gəlişi olur, ayaqlar yuxarıya doğru – gövdə boyunca uzanır;
• 20-24% halda uşaq "bardaş qurmuş" şəkildə gəlir: aşağıya həm sağrı, həm də çanaq və diz oynaqlarında bükülmüş ayaqlar yönəlir, buna qarışıq gəliş deyirlər;
• 11-13% halda uşaq ya bir, ya da hər iki ayağı ilə gəlir;
• 0,3%-halda uşaq dizləri ilə gəlir.

Təmiz sağrı gəlişi ilk dəfə doğanlarda, qarışıq və ayaq gəlişləri isə – təkrar doğanlarda müşahidə olunur. Çanaq gəlişi təkrar doğanlarda 2 dəfə çox rast gəlinir.

Patologiyanın növündən mama-ginekoloqun qərarı asılıdır – qadın özü sərbəst doğa biləcək, yoxsa keysəriyyə əməliyyatı aparmaq lazımdır.

Çanaq gəlişinin səbəbləri

Çanaq gəlişi aşağıdakı hallarda formalaşır:

• Üzvü səbəblər:
  • anada çanağın dar və ya anomal olması;
  • uşaqlığın aşağı seqmentində miomatozu düyün və ya artımlarda törəmə;
  • uşaqlığın inkişaf qüsuru;
  • uşaqlıqda çapıq;
  • az- və çox sululuq, çoxdöllü hamiləlik;
  • dölün çəkisinin az olması və ya döldə inkişaf qüsurunun olması;
  • göbək ciyəsinin qısa olması;
  • ciftin uşaqlığa patoloji bitişməsi (çox yuxarı birləşdikdə və ya cift gəlişində).
• Funksional səbəblər — doğuş fəaliyyətinin diskoordinasiyası, yəni, miometrium tonusunun uşaqlığın dibi, cismi və boynu arasında anormal paylanması. Nəticədə dölün iri hissəsi (başı), kisik çanağın girişindən yuxarı qovulur və döl çevrilir.

Çanaq gəlişinin əsas səbəbləri – dölün inkişafdan qalması (20,6%), əkiz hamiləlik (13,1%), anamnezdə çoxlu doğuşun olması (4,1%), dar çanaqdır (1,5%).

Erkən doğuşlarda çanaq gəlişinin daha çox rast gəlinməsi dölün ölçülərinin uşaqlıq boşluğu həcminə uyğun gəlməməsi ilə izah olunur. Beləki, dölün çəkisinin artması ilə çanaq gəlişinin rastgəlmə tezliyi azalır.

Əgər əvvəlki hamiləlik çanaq gəlişi ilə keçibsə, sonrakı doğuşun da belə keçmə ehtimalı 14-22,5% təşkil edir. Bu o deməkdir ki, belə gəliş – təsadüfi və ya irsi deyil, dəqiq səbəbləri olan patologiyadır.

Çoxsaylı doğuşu olmuş qadınlarda qarnın ön divarı və uşaqlığının əzələləri boşalmış olur. Bu səbəbdən döl uşaqlıq boşluğunda hipermobil vəziyyətdə olur.

50% halda çanaq gəlişinin səbəbi bəlli olmur.

Çanaq gəlişinin əlamətləri

Çanaq gəlişini xarici və vaginal müayinə ilə aşağıdakı əlamətlər əsasında aşkar edirlər:

• Uşaqlığın dibinin yuxarıda olması.
• Qarın divarını əllədikdə dölün başının yuxarıda, çanağı isə – aşağıda təyin olunur.
• Dölün ürəkdöyüntüsü göbək səviyyəsində və ya ondan yuxarıda eşidilir.
• Vaginal müayinədə dölün gələn hissəsinin yumşaq olması (sağrı gəldikdə) və ya ayaqları təyin olunur.
• USM-də çanaq gəlişi asan aşkar olunur.

Çanaq gəlişi hamiləliyin 34-36 həftəsinə tam formalaşır. İlk dəfə 28-ci həftədə aşkar edilir, müalicə tələb eləmir, dinamik müşahidə kifayət edir. Başın doğuşa qədər öz-özünə çevrilməsi təkrar doğanların 70%, ilk dəfə doğanların 30%-ində müşahidə edilir.

Hamiləlik və doğuşun gedişi

Çanaq gəlişində bətndaxili inkişaf qüsurları və erkən doğuş kimi fəsadlar baş gəlişinə nisbətən 2-2,5 dəfə çox rast gəlinir. Doğuş adətən (35-40%) 34 həftədən tez başlayır.

Çanaq gəlişində dölün perinatal ölümü baş gəlişinə nisbətən 4-5 dəfə çoxdur. İlk dəfə doğanlarda bu göstərici 9 dəfə çox olur.

Çanaq gəlişi zamanı doğuşun birinci mərhələsində suyun vaxtından qabaq axması, doğuş fəaliyyətinin zəifləməsi, göbək ciyəsinin düşməsi, dölün oksigen aclığı 2-2,5 dəfə çox rast gəlinir. Çanaq gəlişi ilə doğuşu aparan həkim bilməlidir ki, həm ana (doğuşun uzanması, doğuş yollarının travması, doğuşdansonrakı septiki vəziyyət), həm də döl tərəfindən (intranatal hipoksiya, kəllə-beyin travması qansızma ilə) fəsadlar rast gəlinə bilər.

Çanaq gəlişində qovma mərhələsi uşaqlıq boynu tam açılmadan başlaya bilər. Çünki, dölün çanağı başın ölçülərinə nisbətən kiçikdir. Əgər açılış tam getməzsə, uşaqlıq boynunun cırılması baş verə bilər.

Başın doğuş kanalından keçməsi zamanı ən təhlükəli an – göbək ciyəsinin çanaq divarlarına sıxılıb qalmasıdır. Bu mərhələ uzanarsa, uşağın boğulub ölmə riski artar. Hazırda sübut olunmuşdur ki, çanaq gəlişində perinatal ölüm göstəricisi iri və xırda döllərdə çox yüksəkdir.

Çanaq gəlişində doğuş fəaliyyətinin zəifləməsi döl üçün çox təhlükəlidir. Bu halda doğuşun Oksitosinlə stimulyasiya edilməsi də mümkün deyil, çünki, yaranmış fəsadlara yeniləri qoşular. Dölün xaric edilməsi zamanı ən təhlükəli fəsad – başın geriyə çox açılması nəticəsində beyinciyə qansızma, subdural hematoma, onurğanın boyun nahiyəsinin travması və əmgəyin cırılmasıdır. Təəssüf ki, çox vaxt bu cür fəsadlardan qaçmaq mümkün olmur.

Hamiləliyin aparılma taktikası

Yuxarıda qeyd etdiyimiz kimi, çanaq gəlişi diaqnozunu mama-ginekoloq 21-24 həftədə hamiləyə baxış zamanı qoyur, amma, son diaqnoz 32-37 həftədə USM ilə dəqiqləşdirilir. Nə qədər ki uşaqlıqda yer var, dölün vəziyyətini dəyişmə şansı qalır. Əgər əksgöstərişlər yoxdursa, qadına aşağıda verilmiş xüsusi gimnastik hərəkətləri etmək məsləhət görülür:

1. Arxasıüstə döşəməyə uzanın. Sol böyrüüstə çevrilin, 10 dəqiqə gözləyin. Sonra sağ böyrüüstə çevrilin, 10 dəqiqə gözləyin. Hər yanaşmada bu hərəkətləri 3-4 dəfə təkrarlayın. Gün ərzində 3 yanaşma edin.
2. Diz-dirsək vəziyyəti alın, çanaq başdan yuxarı olmalıdır, belə 15 dəqiqə durun.
3. Arxasıüstə uzanın, çanağın altına döşəkcə qoyun. Bu cür 15 dəqiqə qalmaq lazımdır.

Mama-ginekoloqla məsləhətləşdikdən sonra, məşqçinin nəzarəti altında akvaaerobika ilə məşğul olmaq olar. Ondan 5 gün qabaqdan başlamaqla No-şpa qəbul etmək lazımdır.

Əgər növbəti USM-də dölün çevrildiyi bəlli olarsa, xüsusi korreksiyaedici bandaj geyinmək məsləhət görülür. Yox, əgər bu baş verməzsə, hamiləliyi aparan həkim 33-34 həftədə stasionara yatmağı məsləhət görə bilər ki, dölün xarici çevrilmə texnikasını bacaran mütəxəssis onunla məşğul olsun (bu manipulyasiya USM nəzarəti və adrenomimetiklərin tətbiqi ilə icra edilir, erkən doğuş başlaya bilər). Qeyd etmək lazımdır ki, dölün xarici çevrilməsinə əksgöstərişlər vardır.

Əgər dölü baş gəlişinə çevirmək mümkün olmursa və hamiləlik hestozsuz və digər fəsadlarsız keçirsə, qadını 38-ci həftədə planlı hospitalizasiya edirlər. Hamiləliyin fəsadlı gedişində hospitalizasiya 36 həftədə aparılır.

Hamilə çanaq gəlişində doğuşun başlama əlamətlərini bilməlidir:

• qasıq nahiyəsində ağrılar başlayır;
• iştaha pisləşir;
• tez-tez sidiyə getmək istəyirsən;
• tək-tək hazırlayıcı sancılar olur (ilk dəfə doğmağa hazırlaşanlar bu barədə öyrənməlidirlər), onların intensivliyi və davam müddəti zaman keçdikcə artmır və No-şpa tabletilə götürmək olur;
• selik tıxacı düşür.

Doğuşun başlama əlamətləri yaranan kimi – hamilə qadın təcili hospitalizasiya olunmalıdır.

Bu əlamət – dölyanı mayenin axmasıdır. Qeyd edək ki, çanaq gəlişində suyun axmasından sonra nadir hallarda əsl sancılar başlayır. Bu səbəbdən, su axan kimi həkimə müraciət etmək lazımdır.

Doğuşun aparılması

Hamilə stasionara daxil olduqda tam müayinədən keçir və onun nəticələrinə əsasən doğuş proqnozu dəqiqləşdirilir və akuşer taktikası seçilir. Bütün hamilələri doğuş riskinə görə 3 qrupa bölürlər:

• Birinci qrupa yüksək dərəcəli riski olan hamilələr aid edilir (dölün çəkisi 3600 q-dan çox, dar çanaq, dölün hipoksiyası, dölün vəziyyətinə və doğuş fəaliyyətinə təsir edə biləcək ekstragenital xəstəliklərin olması, ilk dəfə doğanın yaşı 30-dan çox). Belə pasientlərə bir qayda olaraq planlı şəkildə keysəriyyə əməliyyatı aparılır.
• İkinci qrupa o hamilələr aid edilir ki, onlarda doğuş zamanı ağırlaşma gözlənilir. Bu qrupdan olan qadınlarda təbii doğuş intensiv monitorinq altında aparılır. Fəsadlar yarandıqda – keysəriyyə əməliyyatı aparılır.
• Üçüncü qrupa az riski olan hamilələr aid edilir. Onlarda doğuş adi müşahidə altında aparılır, lakin, mümkün qədər daimi monitorinq aparılmalıdır.

Keysəriyyə əməliyyatı nə vaxt aparılır?

Keysəriyyə yoxsa təbii doğuş qərarını həkim aşağıdakı göstəricilərə əsasən verir:

• hamilənin yaşı;
• çanağın ölçüsü;
• hamiləliyin gedişi və müddəti;
• dölün onurğası ilə başı arasındakı bucağın ölçüsü;
• dölün çəkisi və cinsi;
• çanaq gəlişinin növü;
• uşaqlıq boynunun doğuşa hazırlığı.

Çanaq gəlişində cərrahi müdaxilə aşağıdakı hallarda 100% aparılmalıdır:

• döl – oğlandır. Gələn hissə xaya olduqda, təbii doğuş daha təhlükəlidir;
• döl ayaqüstə durub və ya çöməlib;
• dölün kürəyi ananın onurğasına yönəlib;
• baş doğuşa qədər artıq geriyə açılıb;
• uşaqda həm çanaq gəlişi, həm də göbək ciyəsinin dolanması var;
• çanaq dardır və ya anomal quruluşa malikdir;
• uşaqlıq cismi və boynunda, həmçinin uşaqlıq yolunda çapıqlar var;
• uşaqlıq 36 həftədən sonra doğuşa hazır deyil və bu məqsədlə yeridilən preparatlara cavab vermir;
• ilk dəfə doğan qadının yaşı 30-dan çoxdur;
• hamiləliyin bütün patologiyaları: cift gəlişi, toksikoz, plasentar çatmamazlıq;
• dölün patologiyaları: hemolitik xəstəlik, inkişafdan qalma;
• qadının reproduktiv orqanlarının xəstəlikləri: uşaqlıq yolu və vulva venalarının varikoz xəstəliyi, uşaqlıq mioması, uşaqlığın anomaliyaları;
• əvvəlki hamiləliklərin açılış və ya ölü doğulma ilə başa çatması;
• hazırkı hamiləlik süni mayalanma ilə baş tutmuşdur.

Təbii doğuşa nə vaxt icazə verilir?

Çanaq gəlişində təbii doğuşa aşağıdakı hallarda icazə verilir:

• qadın sağlamdır;
• onun hamiləliyi patologiyasız keçir;
• döl təkdir, qızdır, çəkisi 1500-3600 qramdır;
• döl sağrı gəlişindədir;
• hamilənin çanağı normal ölçülərdədir;
• hamiləlik fəsadları yoxdur;
• uşaqlıq boynu – tam yetişib.

Təbii doğuşun mexanizmi

Çanaq gəlişində gövdə bir neçə mərhələdə doğulur. Onların hər birində akuşerlər müxtəlif fəndlər tətbiq edir:

• 1-ci mərhələ – göbəyə qədər doğuş;
• 2-ci mərhələ – kürəyin aşağı kənarına qədər doğuş;
• 3-cü mərhələ – qol və çiyin qurşağının doğulması;
• 4-cü mərhələ – başın doğulması.

Birinci mərhələdən 10 dəqiqədən çox keçməməlidir: ayaqlar və göbək görünürsə, deməli, baş artıq çanaq həlqəsinə daxil olub. Bununla əlaqədar, çanaq gəlişində doğuşun aparılmasının aşağıdakı xüsusiyyətləri var:

1. Sancılar başlayan kimi qadın ya dölün kürəyi olan böyrüüstə uzanmalı, ya da diz-dirsək vəziyyətində almalıdır.
2. Sancılar gücənmə ilə əvəz olunduqda, doğuş fəaliyyəti Oksitosinin kiçik dozaları ilə stimulyasiya edilir, amma, eyni vaxtda uşaqlıq boynu No-şpa ilə yumşaldılır.
3. Həm sancı, həm də gücənmə zamanı uşağın ürəkdöyüntülərinə və uşaqlığın yığılma qabiliyyətinə nəzarət etmək lazımdır ki, hipoksiyanın ilkin əlamətlərində ya təcili keysəriyyə əməliyyatına keçilsin, ya da, vakuum-ekstraktor tətbiq edilsin.
4. Uşağın sarğıları əllənən kimi, monitorun sensoru bilavasitə onun üstünə qoyulur. Bəzi doğum evlərində uşağın qanında qazları bir neçə saniyə ərzində təyin edən xüsusi cihazlar var.
5. Hər 2-3 saatdan bir uşaqlıq ilə cift arasında oksigen mübadiləsini yaxşılaşdıran preparatlar yeridilir.
6. Sağrılar doğulan kimi, yerli keyitmə altında epiziotomiya aparılır. Bu, arxadan gələn başın zədələnmə riskini azaldır.
7. Sonra, ya Sovyanovun, ya da, klassik üsullardan istifadə etməklə uşağın ayaqlarından tutub, doğuş mexanizminə uyğun bütün hərəkətləri aparırlar.
8. Əgər başın doğulması ilə problemlər yaranarsa, başqa fəndə keçirlər – başı bükülmüş vəziyyətdə saxlamaqla onu uşaqlıq yolundan ehtiyyatla çıxarırlar.
9. Uşaq doğulduqdan sonra ciftin doğulmasını 20 dəqiqə gözləyib, sonra uşaqlığın yığılmasını stimulyasiya etmək üçün (həm də, zahılıq qanaxmasının profilaktikası məqsədilə) Metilerqometrin yeridirlər.

Əgər qadın çanaq gəlişi ilə doğum evinə daxil olarkən sancılar artıq başlamış olarsa, təcili şəkildə USM aparılır və onun nəticələrinə əsasən qərar verilir – təcili keysəriyyə əməliyyatı aparılsın, yoxsa təbii doğuş stimulyasiya edilsin. Sonuncu uşaqlıq boynu 5 sm-dən çox açılmış olduqda icra edilir.

Niyə çanaq gəlişində keysəriyyə əməliyyatına üstünlük verilir?

Doğulmazdan əvvəl uşaq ananın çanağının sümük kanalından keçməlidir, hansı ki, qıf kimi yuxarısı enli, aşağısı dar olur. Bundan ötrü o bir neçə dəfə çevrilir ki, qabaqda gedən hissəsi çanaq kanalına uyğun gəlsin.

Bu qayda baş gəlişində işləyir, hansı ki, ən böyük və ən kiçik hissələri ananın çanağına ideal uyğun gəlir.

Lakin, sağrı və ayaqlar kiçik olduqlarından doğuş kanalı ilə tez keçir və ölçücə böyük olan baş ananın çanaq sümüklərindən təşkil olunmuş doğuş kanalına uyğunlaşmağa macal tapa bilmir.

Gələn hissənin kiçik olmasının başqa xüsusiyyətləri də var:

• bu patologiyada doğuş tez başlayır (34 həftədən tez);
• doğuş uşaqlıq boynunun hazır olmadığı vaxt, dölyanı mayenin axması ilə başlayır;
• mayenin axması doğuş fəaliyyətini stimulyasiya edir, amma, uşaqlıq boynu lazımi təzyiqi hiss etmədiyi üçün açılmır;
• maye axması ilə normal doğuş fəaliyyətinin başlanması arasında çox vaxt keçir ki, bunun nəticəsində uşaqlıqdaxili infeksiyalaşma gedə bilər;
• oğlan uşağının çanaq gəlişilə doğulması təhlükəlidir: onun ayaqları arasında güclü təzyiq yaranır ki, bu da xayaları sıxır. İşemiya nəticəsində xayaların spermatogen epiteli ölür və nəticədə uşaqda gələcəkdə sonsuzluq inkişaf edə bilər.
  Bundan başqa, doğuş zamanı xayaların stimulyasiyası nəticəsində uşaq hələ suda ola-ola nəfəs ala bilər (adətən orada hipoksiya nəticəsində ilk nəcis – mekonium olur). Bu yolla tənəffüs yollarına maye düşür və tənəffüsdə problem yaranır (aspirasion pnevmoniya), hansı ki, yenidoğulmuşun uzun müddət reanimasiya şöbəsində qalmasına səbəb olur;
• doğuş kanalından keçərkən baş göbək ciyəsini çanaq divarına sıxaraq, kəskin hipoksiya və hətta asfiksiyaya törədir;
• uşaqlıq boynu tam açılmağa macal tapmadığı üçün, başı sıxaraq dölün ölümcül asfiksiyasını törədə bilər;
• doğuş kanalından keçərkən uşağın başı həddən artıq geriyə açıla bilir və bu da baş beyin tərəfindən ölümcül ağırlaşmalara səbəb ola bilər;
• doğuş kanalının zəif stimulyasiyası doğuş fəaliyyətinin zəifliyi və ya diskoordinasiyasına (uşaqlıq əzələləri eyni vaxtda yığılmır) səbəb ola bilər, hansı ki, həm uşaq (hipoksiya dərinləşə bilər), həm də ana üçün təhlükəlidir (doğuş yolları infeksiyalaşa bilər). Bu zaman, uşaqlığı Oksitosinlə stimulyasiya etmək olmaz – döl toxumalarının qan təchizatı daha da pisləşə bilər;
• doğuş zamanı uşağın əlləri həddən artıq əyilərək zədələnə bilər;
• ananın doğuş yolları travma alır: aralığın yüngül zədələnməsindən uşaqlıq boynunun cırılmasına qədər, hansı ki, zahılıq qanaxmaları və infeksiyalaşma ilə nəticələnə bilər;
• doğuş zamanı hipoksiya və asfiksiya keçirmiş uşaqlar sonralar sinir sistemi problemlərindən – epilepsiya, parez, hidrosefaliya, inkişafdan qalmadan əziyyət çəkirlər.

Xülasə...

Yuxarıda sadalananlara əsasən, çanaq gəlişi adətən keysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatır, xüsusən USM-də dölün çəkisi 4 kq-dan çox və ya 2800 qramdan az proqnozlaşdırılarsa.